[별지 제2호서식] <신설 2005. 12. 31> (앞 쪽)
□ 선 임 고용보험 대리인 신고서 □ 해 임 ※ 뒤쪽의 기재요령을 읽고 기재하시기 바랍니다.	처리기간
1 일
① 사업장관리번호 (사업개시번호)		②사무조합명칭
사 업 주 (본사)	③ 상호․ 법인명칭
④ 소 재 지	□□□-□□□ (전화: ,FAX: ) (E-mail: )
⑤ 대 표 자		⑥주민등록번호	-
사업장	⑦ 명 칭(공사명)
⑧ 소 재 지	□□□-□□□ (전화번호 : ,FAX: )
대 리 인 (선임)	⑨ 성 명		⑩주민등록번호	-
⑪ 자 택 주 소	□□□-□□□	(전화번호: ,휴대폰: )
⑫ 직위 또는 직책		⑭대리인 인감 또는 서명
⑬ 선 임 일
해임	⑮ 성 명		해 임 일
「고용보험법 시행령」 제4조제2항 및 동법시행규칙 제5조의 규정에 의하여 위와 같이 신고합니다.
년 월 일 신 고 인 (서명 또는 인) □보험사무조합 (서명 또는 인)
○○○○지방노동(청․사무소)장 귀하
※ 구비서류 : 없 음	수 수 료
없 음
※ 표시란은 기입하지 아니합니다.
※ 접 수	접수일자	. . .	※ 처 리	선 람		※ 결 재	담 당	주 무	과 장	청(소)장
접수번호		조회필
처리기한	. . .	입력필
210mm×297mm(일반용지 60g/㎡ (재활용품))

※ 이 신고서는 아래와 같이 처리됩니다. (뒤 쪽)
신 고 인											처 리 기 관
											지 방 노 동 관 서
	신고서 작성												접 수
													검 토
													결 재				청․소장
<기재요령> 1. 선임 또는 해임신고하고자 하는 란에 ∨ 표시를 하시기 바랍니다. 2. ⓛ의 사업장관리번호는 고용보험 사업장관리번호를 기재합니다. 3. ①의 (사업개시번호)는 동종사업일괄적용사업장에 한하여 기재합니다. 4. ⑭의 대리인 인감 또는 서명란은 대리인의 사용인감을 날인 또는 서명하시면 됩니다.

[별지제15의2호서식] <신설 2005.12.31>                                   (앞 면)

고 용 보 험 피 보 험 자 이 직 확 인 서 ※ 뒤쪽의 기재요령을 읽고 기재하시기 바랍니다.
①사업장관리번호		②사무조합번호
사업장	③명칭		④전화번호
⑤소재지
⑥하수급인관리번호(건설공사등의 미승인하수급인에 한함)
피보험자 (이직자)	⑦성 명		⑧주민등록번호	-
⑨주 소
⑩피보험자격취득일		⑪이 직 일
⑫이직사유	(구체적사유)
구 분
⑬피보험단위기간 산정대상기간 (이직일 포함)	⑭임금지 급기초 일 수	⑯기준기간연장 (아래 사유코드 참조)	사 유
기 간
～		평 균 임 금 산 정 내 역
～		⑰임금계산 기 간	부터 까지	부터 까지	부터 까지	부터 까지	계
～
～
⑱총 일 수	일	일	일	일	일
～
⑲ 임 금 내 역	기 본 급
～
～
기타수당
～
상 여 금
～
～
연차수당
～
기 타
～
⑳평균임금	총임금액: ÷ 총일수: =
～
통상임금	원
～
기준임금	원
～
1일 소정근로시간	시간
～
퇴직금 등 수 령 액	원
～
～
⑮통산피보험단위기간	일	기 타	퇴직금외 기타 금품 원
<⑯기준기간 연장사유 코드> 1.질병․부상 2.사업장 휴업 3.임신․출산․육아 4.기타사유
「고용보험법」 제13조의2제1항 및 동법 시행규칙 제12조제2항의 규정에 따라 위와 같이 제출합니다. 확인일 년 월 일 확인자 □ 사업장명 (서명 또는 인) □ 사무조합명 (서명 또는 인)
○○○○ 지방노동(청․사무소)장 귀하	수수료
없 음
※ 표시란은 기입하지 아니합니다.
※ 처리내용
※결재	담당		팀장		과장		청 (소) 장		결재연월일
. . .
210mm×297mm (일반용지(재활용품) 60g/㎡)

(뒷 면)

	◀ 작 성 요 령 ▶
■ 본 이직확인서는 피보험자가 이직한 경우에 사업주가 지방노동관서에 고용보험피보험자격상실신고서를 제출할 때 첨부하여 제출하는 것입니다. 다만, 이직하는 자가 이직확인서 교부를 희망하지 아니하는 경우에는 첨부할 필요가 없으나, 그후 이직자가 이직확인서 교부를 청구하는 경우에는 이직확인서를 작성하여 이직자에게 교부하여야 합니다. 본 이직확인서 는 실업급여의 수급자격 유무 판단에 필요한 것이므로 이직사유·피보험단위기간·임금지급현황등을 정확히 기재하여야 하며, 허위로 기재함으로써 이직자가 실업급여를 부정하게 수급한 경우에는 해당 사업주도 연대하여 책임을 질 수 있습니다. 1. ⑬란은 피보험단위기간의 산정대상기간을 각 월로 구분하여 기재하되, 피보험단위기간이 180일이 되는 기간까지(통상 6～7줄) 소급하여 기재합니다. (예: ’00. 4.20 이직한 경우 ’00. 4. 1 ～ 4.20, ’00. 3. 1 ～ 3.31, ’00. 2. 1 ～ 2.29, ’00. 1. 1 ～ 1.31… 등으로 기재) 2. ⑭란의 임금지급기초일수는 ⑬피보험단위기간 산정대상기간중 『임금지급의 기초가 된 일수』를 말하며, 이 경우 “임금지급의 기초가 된 일수”라 함은 현실적으로 근로한 날임을 요하지 아니합니다. 임금지급기초일수는 월급근로자의 경우 통상 30일 또는 31일이 될 것이나, 휴일 또는 결근일 등을 임금지급일수에서 제외하는 경우에는 그 일수를 제외한 일수가 됩니다. 3. ⑮란의 통산피보험단위기간에는 ⑭란에 각각 기재된 임금지급일수의 총계를 기재합니다. 4. ⑯란의 기준기간연장 “사유”란에는 이직일 이전 18개월간에 30일 이상 임금의 지급을 받을 수 없었던 사유를 해당번호로 기재하고, “기간”란은 임금의 지급을 받을 수 없었던 기간을 기재합니다. 이 경우 휴업 또는 휴직기간에 임금을 지급 받을 수 없었다는 것을 증명할 수 있는 서류를 첨부하여야 합니다. 5. ⑰란은 평균임금 산정대상기간을 임금지급 대상기간별로 구분하여 기재하고, 구분기재된 기간의 일수를 ⑱란에 기재합니다. 기타 수당은 매월 정기적으로 지급되는 기본급 외의 수당을 기재하고, 상여금이나 연차수당중 1월 이상의 기간을 대상으로 지급되는 임금은 이직전 12월간 지급된 금액을 평균임금 산정기간인 3월 분에 해당하는 금액으로 계산(3/12)하여 기재합니다. 다만, 평균임금산정대상 전(全)기간의 보험료를 기준임금으로 납부한 경우에는 ⑲～란 까지는 기재하지 아니하며, 란의 기준임금만 기재합니다. 6. ⑳란은 평균임금 산정기간에 지급된 것으로 계산된 총임금액을 ⑱의 총일수로 나누어 산정한 금액을 기재합니다. 이때 소수점 셋째 자리에서 반올림하여 둘째 자리까지 기재합니다. 7. 란은 근로기준법시행령 제6조의 규정에 의한 통상임금을 기재합니다. 8. 란은 ⑰란의 평균임금 산정대상이 되는 전(全)기간의 보험료를 기준임금으로 납부한 경우에만 이직 연도의 시간단위 기준임금에 란의 시간수를 곱한 임금을 기재합니다. 9. 란은 이직전의 1일 평균 소정근로시간을 기재합니다. 소정근로시간이 일단위로 정하여져 있는 경우에는 그 소정근로시간을, 소정근로시간이 일(日)외의 단위기간으로 정하여져 있는 경우에는 소정근로시간이 정하여진 이직 직전의 단위기간 동안 총소정근로시간을 당해 기간의 총일수로 나눈 시간을 기재하되 소수점 이하로 산정된 경우에는 올림하여 기재합니다. (예 : 6.01시간→7시간으로, 5.01시간→6시간으로 기재합니다. 단, 7시간 초과시는 8시간으로, 4시간 이하는 4시간으로 기재합니다) 10. 란은 이직시 받은 월급여외의 퇴직금과 해고예고수당․명예퇴직수당․퇴직위로금 등 추가로 지급된 금액을 구분하여 기재합니다. 11. 란은 ⑳란 내지 란에 기재한 사항 외의 임금관련 특이사항을 기재합니다.

모서리 부분을 천천히 개봉하여 주십시오☞ 지방노동청(청․사무소)장 □□□-□□□ 고용보험피보험자격 신고내역 통지서 재중																								우체국 요금후납
[별지 제16호서식] <신설 2005.12.31>
수신자 :						고용보험피보험자격											□ 취득 □ 상실				신고내역 통지서(사업주용)
① 사업장관리번호 (하수급인관리번호)
② 사무조합번호																				③사무조합명
④ 사 업 장 명 칭																				⑤신고일자
일련 번호	피 보 험 자																		⑧자격취득 ․상실여부			⑨자 격 취득일			⑩자 격 상실일
	⑥성 명	⑦주민등록번호
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
「고용보험법」 제13조제4항 및 동법 시행규칙 제12조의2의 규정에 따라 위와 같이 통지합니다. 년 월 일
○○○○지방노동(청ㆍ사무소)장 □
기안자(직위/직급) 서명 검토자(직위/직급) 서명 결재권자(직위/직급) 서명 협조자(직위/직급) 서명 시행 처리과명-일련번호(시행일자) 접수 처리과명-일련번호(접수일자) 우 주소 / 홈페이지 주소 전화 ( ) 전송( ) / 담당자의 공식전자우편주소/공개구분
															210mm×297mm(보존용지(1종)120g/㎡)

모서리 부분을 천천히 개봉하여 주십시오☞ 지방노동청(청․사무소)장 □□□-□□□ 고용보험피보험자격 신고내역 통지서 재중	우체국 요금후납

[별지 제16호의2서식] <신설 2005.12.31>

수신자 :						년 월분(일용근로자)고용보험피보험자격 신고내역 통지서(사업주용)
①사 업 장 관 리 번 호 (하수급인관리번호)
② 사 무 조 합 번 호																			③사무조합명
④ 사 업 장 명 칭 (공 사 명)																			⑤신고일자
일련 번호	피 보 험 자																	⑧근로일수			⑨임금총액
	⑥성 명	⑦주민등록번호
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
「고용보험법」 제13조제4항 및 동법 시행규칙 제12조의2의 규정에 따라 위와 같이 통지합니다. 년 월 일
○○○○지방노동(청ㆍ사무소)장 □
기안자(직위/직급) 서명 검토자(직위/직급) 서명 결재권자(직위/직급) 서명 협조자(직위/직급) 서명 시행 처리과명-일련번호(시행일자) 접수 처리과명-일련번호(접수일자) 우 주소 / 홈페이지 주소 전화 ( ) 전송( ) / 담당자의 공식전자우편주소/공개구분
															210㎜×297㎜(보존용지(1종)120g/㎡)

모서리 부분을 천천히 개봉하여 주십시오☞ □□□-□□□ 고용보험피보험자격 신고내역 통지서 재중	우체국 요금후납
[별지 제16호의3서식] <신설 2005.12.31>
수신자 :	고용보험피보험자격	□ 취득 □ 상실	신고내역 통지서(피보험자용)
①사 업 장 관 리 번 호 (하 수 급 인 관 리 번 호)
② 사 무 조 합 번 호		③ 사무조합명
피보험자	④성 명		주민등록번호							-
⑤주 소	(전화 : )
사 업 장	⑥명 칭
⑦소재지	(전화 : )
자격취득	⑧자격취득일		⑨직 종
자격상실	⑩상실연월일		⑪상실사유
「고용보험법」 제13조제4항 및 동법 시행규칙 제12조의2의 규정에 따라 위와 같이 통지합니다. 년 월 일
○○○○지방노동(청ㆍ사무소)장 □
기안자(직위/직급) 서명 검토자(직위/직급) 서명 결재권자(직위/직급) 서명 협조자(직위/직급) 서명 시행 처리과명-일련번호(시행일자) 접수 처리과명-일련번호(접수일자) 우 주소 / 홈페이지 주소 전화 ( ) 전송( ) / 담당자의 공식전자우편주소/공개구분
	210㎜×297㎜(보존용지(1종)120g/㎡)

모서리 부분을 천천히 개봉하여 주십시오☞ 지방노동청(청․사무소)장 □□□-□□□ 고용보험피보험자격 신고내역 통지서 재중	우체국 요금후납

[별지 제16호의4서식] <신설 2005.12.31>

수신자 :	년 월분(일용근로자)고용보험피보험자격 신고내역 통지서(피보험자용)
①사 업 장 관 리 번 호 (하 수 급 인 관 리 번 호)
② 사 무 조 합 번 호		③ 사무조합명
피보험자	④성 명		⑤주민등록번호
⑥주 소
사 업 장	⑦명 칭		⑧공사명
⑨소재지	(전화 : )
근로내역	⑩근로일수		⑪임금총액
「고용보험법」 제13조제4항 및 동법 시행규칙 제12조의2의 규정에 따라 위와 같이 통지합니다. 년 월 일
○○○○지방노동(청ㆍ사무소)장 □
기안자(직위/직급) 서명 검토자(직위/직급) 서명 결재권자(직위/직급) 서명 협조자(직위/직급) 서명 시행 처리과명-일련번호(시행일자) 접수 처리과명-일련번호(접수일자) 우 주소 / 홈페이지 주소 전화 ( ) 전송( ) / 담당자의 공식전자우편주소/공개구분
210㎜×297㎜(보존용지(1종)120g/㎡)

[별지 제16호의6서식] <신설 2005.12.31>                                                 (앞 쪽)

고용보험 전자카드 리더기 신청서
①사업장관리번호		②사업장 명칭
③소 재 지	(전화번호 : )
④담당자성명
⑤일용근로자수
⑥신청 리더기수
⑦설 치 일 자
⑧설 치 장 소
「고용보험법」 제13조제6항 및 동법 시행규칙 제12조의4제2항의 규정에 따라 위와 같이 신청합니다.
년 월 일
신 고 인 (사업주 또는 대표자) (서명 또는 인)
○○○○지방노동(청ㆍ사무소)장 귀하
※ 구비서류 : 없음	수 수 료
없 음
※ 표시란은 기입하지 아니합니다.
※ 처리내용
※ 결 재	담당		팀장		과장		청 (소) 장		결재연월일
. . .
	210㎜×297㎜(일반용지 60g/㎡ (재활용품))

(뒤 쪽)
				◀ 기 재 요 령 ▶
1. ①란은 해당 사업장(현장)의 사업장관리번호를 기재합니다. 2. ②란은 해당 사업장의 명칭(공사명)을 기재합니다. 3. ③란은 해당 사업장(현장)의 소재지 및 전화번호를 기재합니다. 4. ④란은 해당 사업장(현장)의 전자카드 사업 담당자를 기재합니다. 5. ⑤란은 하수급인을 포함한 해당 사업장(현장)의 일용근로자수를 기재합니다. 6. ⑥란은 해당 사업장(현장)에서 신청하는 카드리더기수를 기재합니다. 7. ⑦란은 카드리더기를 설치받고자 하는 일자를 기재합니다. 8. ⑧란은 사업장(현장)내에 카드리더기를 설치할 수 있는 장소를 구체적으로 기재합니다.
※ 이 내역서는 아래와 같이 처리됩니다.
제 출 인						처 리 기 관
						지 방 노 동 관 서
	제 출									접 수
										(고용안정센터)
										확 인․검 토
										(고용안정센터)
										결 재
										(청․소장)
	사업장 지급									사업장 통보
										(고용안정센터)

[별지 제22호의2서식]<개정 2005.12.31>                                           (앞 쪽)

고용보험 년 분기 중소기업전문인력활용장려금신청서	처리기간
14일
신청인	①상호 또는 명칭		②대 표 자
③사업장관리번호
④업 종 명	업종명 (주생산품 : )	⑤업종코드
⑥소 재 지	(전화 : 담당자 : )
⑦전문인력고용(지원)대상자수	명
⑧고용(지원) 전 3월, 고용(지원) 후 6월간 고용조정 여부	1. 예 2. 아니오
⑨지 원 금 신 청 액	( 월) 원	( 월) 원	( 월) 원
총계 : 원
⑩계 좌 번 호	은행 (예금주 : )
「고용보험법 시행령」 제15조의5 및 동법 시행규칙 제18조의5의 규정에 따라 위와 같이 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) ○○○○ 지방노동(청․사무소)장 귀하
구비서류 : 1. 신규고용 또는 지원받은 전문인력의 경력․자격 등을 증명하는 서류 1부 2. 신규고용 또는 지원받은 전문인력의 근로계약서 사본 1부 3. 지원받은 전문인력의 사용을 증명할 수 있는 협약서류 1부(전문인력을 지원받아 사용한 경우에 한합니다) 4. 신규고용 또는 지원받은 전문인력의 임금대장 사본 1부 5. 근로자대표와의 협약서 및 근로자 동의서 1부(전문인력을 지원받아 사용하는 경우에 한합니다)	수 수 료
없 음
※ 표시란은 기입하지 아니합니다.
※ 접 수	접수연월일	접수번호	처리부서	공람	청(소)장	과 장	담 당
. . .
※ 처 리	①전문인력고용(지원)자 수	명
②지 급 결 정 액	원
※ 결 재	담당		팀장		과장		청 (소) 장		결재연월일
. . .
210mm×297mm(일반용지 60g/㎡(재활용품))

(뒤 쪽)

신규고용한(또는 지원받은) 전문인력 명부 및 장려금 신청액
성 명 (주민등록번호)		장려금액 (고시금액)			고용(지원)일자			신청기간					신청금액
계		명, 원
◀ 기 재 요 령 ▶ 1. □신청기간□은 고용일(지원받은 날)부터 역월상 분기 단위로 기재합니다. 예시) 1.15 고용된 자에 대하여 최초 장려금 신청기간은 1.15 ～ 3.31입니다. 2. □신청금액□은 신청기간 중 1월 단위인 월의 개월수에 고시금액을 곱하고, 그 금액에 1월 미만인 월이 있는 경우 고시금액을 일할하여 계산한 금액을 합산합니다. 예시) 1.15 ～ 3.31이 신청기간인 경우 신청금액은 〔2개월(2월, 3월) × 120만원〕+〔17일(1.15～1.31) / 31일 × 120만원〕로 산정합니다.
※ 이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다.
신 청 인							처 리 기 관
							지 방 노 동 관 서
	신 청										접 수
											(민원실, 고용안정센터)
											확 인 ․ 검 토
											(고용안정센터)
											결 재
											(청 ․ 소 장)
	지 급										전 산 입 력
											(고용안정센터)

[별지 제34조의6호서식]                                                          (앞쪽)

고용보험 반기 임금피크제보전수당신청서	처리기간
10 일
신 청 인	①성 명		②주민등록번호
③주 소	(전화 : )
④재직기간		⑤현재연령	만 세
사 업 장	⑥사업체명		⑦대 표 자
⑧업종명		⑨업종코드
⑩소재지			(전화 : )
임금피크제	⑪고용보장연령	세	⑫본인적용년도	년
⑬피크시점	년	⑭피크임금 (연간총액)	원
신청반기 임 금	⑮신청반기	년 반기	⑯반 기 근무기간	. . ～ . .
⑰반기 임금총액	원
징계처분 등 본인 귀책사유, 질병․부상,휴업,쟁의행위 등으로 인한 감액여부	⑱감액사유
⑲감액임금	원
신청내용	⑳임금차액 (⑬×0.5)-(⑯+⑱	원	감액비율	%
신청액	원
계좌번호	은행 (예금주: )
근로자 확인	서명 또는 인(※사업주가 대신 신청하는 경우에 한합니다)
「고용보험법 시행령」 제22조의4 및 동법 시행규칙 제32조의12제1항의 규정에 따라 위와 같이 신청합니다. 년 월 일 신 청 인 (서명 또는 인) □ 사업주 (서명 또는 인) ○○○○지방노동(청 ․ 사무소)장 귀하
※ 구비서류 1. 영 제22조의4제1항의 임금피크제 실시 및 적용받는 근로자에 해당함을 증명하는 서류 1부 2. 영 제22조의4제2항의 피크임금과 당해연도의 임금을 비교하여 100분의10이상 떨어진 것을 증명하는 서류 1부	수수료
없음
※ 표시란은 기입하지 아니합니다.
※ 처 리	①지 급 결 정 액	원	②신 청 금 액	원
③증감액 및 사유
※ 결 재	담당		팀장		과장		청 (소) 장		결재연월일
. . .

210mm×297mm(일반용지 60g/㎡(재활용품))

※ 이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다.                                        (뒤 쪽)

·

신 청 인							처 리 기 관
							지 방 노 동 관 서
	신 청								접 수
									(민원실, 고용안정센터)
									검 토
									(고용안정센터)
									결 재
									(청․소장)
	지 급								전 산 입 력
									(고용안정센터)

[별지 제34조의7호서식] <신설 2005. 12. 31>                                       (앞쪽)

고용보험 년 월 출산후계속고용지원금신청서	처리기간
14일
사업장	①사업장관리번호
②명 칭		③우선지원대상기업	1. 해당 2. 비해당
④소 재 지	(전화 : 담당자: )
⑤업 종 명	(주생산품: )	⑥업종코드
신 청 내 용	⑦지 원 대 상 피보험자수	총 명	⑧계속고용 형 태	상용직 명 계약직 명
⑨1인당 출산후계속고용지원금액(고시)	상 용 직 : 원 계 약 직 : 원
⑩지원금신청액 (⑧×⑨)	총 원(상용직 : 원, 계약직 : 원)
⑪계 좌 번 호	은행 (·예금주 : )
「고용보험법 시행령」 제22조의5제1항 및 동법 시행규칙 제32조의13의 규정에 의하여 위와 같이 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) ○○○○ 지방노동(청․사무소)장 귀하
※ 구비서류 1. 최초의 근로계약서 및 계속고용 관련 근로계약서(파견근로자의 경우 최초의 파견계약서 및 파견기간 종료 후의 계속고용 관련 근로계약서) 사본 각 1부 (최초신청(1회차)시에 한합니다) 2. 월별 임금대장 사본 1부	수 수 료
없 음
※ 표시란은 기입하지 아니합니다.
※ 접 수	접수연월일	접수번호	처리 부서	공람	청(소)장	과 장	담 당
. . .
※ 처 리	①지급대상자수	상용직: 명 계약직: 명	②출산후계속고용지원금액	상용직 : 원 계약직 : 원
③지급결정액 (①×②)	원
※ 결 재	담당		팀장		과장		청 (소)장		결재연월일
. . .
	210mm×297mm (일반용지(재활용품) 60g/㎡)

(뒤 쪽)

년 월 출산후계속고용지원금신청내역
피보험자성 명	주민등록번호			최초고용(파견)내역						계속고용내역					계속고용형태 (상용직,계약직)	신청기간 (신청회차)
				개시일자		만료일자				개시일자				만료일자
계속고용자수			총 명(상용직 : , 계약직 : )
◀ 기 재 요 령 ▶ 1.『최초채용(파견)내역』란은 지원금 신청대상 근로자와 처음 체결한 근로계약(파견계약)의 개시일자(파견일자) 및 만료일자를 기재(근로계약서 또는 파견계약서와 일치)를 기재하고, 『계속고용내역』란도 이에 준하여 기재합니다.(란이 부족하면 별지사용 가능) 2. 『계속고용형태』는 기간의 정함이 없는 경우 상용직, 1년이상 계약기간을 정한 경우 계약직으로 기재합니다.(1년 미만 계속고용 또는 1년의 계약기간을 반복갱신하는 경우 지원대상 아님) 3. 『신청기간』은 계속고용시 체결한 근로계약의 개시일부터 1월단위로 기재합니다. 다만, 법 제55조의8의 규정에 의해 고용보험에서 급여가 지원되는 기간은 출산후계속고용지원금의 지급대상기간이 아니므로 이를 신청기간에서 제외하여야 합니다. 4. 신청대상 피보험자 내역은 앞면 ⑦ 및 ⑧란 지원대상자수와 각각 일치해야 합니다. ★ 출산후계속고용지원금은 계속고용일부터 6월간 지급됩니다. ※ 이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다.
신 청 인									처 리 기 관
									지 방 노 동 관 서
	신 청												접 수
													(민원실, 고용안정센터)
													확 인 ․ 검 토
													(고용안정센터)
													결 재
													(청 ․ 소 장)
	지 급												전 산 입 력
													(고용안정센터)
								210mm×297mm (일반용지(재활용품) 60g/㎡)

[별지 제47호의2서식] <개정 2005.12.31>	(앞 쪽)

실업자취업훈련비대부신청서	처리기간
10 일
①신 청 인	성 명		주민등록번호
주 소		전 화
②최근 실직전 직 장	회 사 명	(전화 : )
직 위
실업일(폐업일)	년 월 일
고용보험가입사업장 여부	가입( ) 미가입( )
③실 업 자 여 부 확 인	실 직 기 간	. . . ～ . . .( 년 월)
융자금, 보조금수혜 사실여부 및 금액	□ 있음 ( 만원) □ 없음
사업자등록 유무	□ 없음 □ 있음
④수 강 훈 련 기 관	훈련기관명		주 소	(전화 : )
훈련과정명		훈련기간	. . . ～ . . .
수 강 료	만원 ※천원 단위 미만 절사
⑤신 용 불 량 거래자 등록 사 실	□ 등록중 □ 해제 □ 없음
⑥대 부 신 청 금 액	만원 ※천원 단위 미만 절사	⑦지정금융기관
「고용보험법 시행령」 제31조제4항 및 동법 시행규칙 제42조의4제1항의 규정에 따라 위와 같이 훈련비 대부를 신청합니다. 년 월 일 신 청 인 (서명 또는 인) ○○○○ 지방노동(청․사무소)장 귀하
※ 구비서류 : 훈련수강 및 수강료(자비 부담분)등에 관한 증거서류	수수료
없 음
※ 표시란은 기입하지 아니합니다.
※ 처 리	대 부 불 승 인
대부결정	대부결정 금 액		대부수속 기 한	. . .	대부금취급 은 행
※ 결 재	담당		팀장		과장		청 (소) 장		결재연월일
. . .

210mm×297mm(일반용지 60g/㎡(재활용품))

※ 이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다.                                        (뒤 쪽)

신 청 인			처 리 기 관				협 조 기 관 (은 행)
			지방노동관서장
	신 청			접 수
				(관 리 과)
	통 보			검 토 ․ 확 정				통 보
				(대부대상자 확정)

[별지 제47호의4서식] <개정 2005.12.31>	(앞쪽)

검정수수료 등 지급신청서	처리기간
10일
①신 청 인	성 명		고용보험취득일
주민등록번호
주 소	(전화 : )
②사업체 개요	사업체명
소 재 지	(전화 : )
③국가기술 자격취득 현 황	기소지 자격증	최종 취득 자격증	신청 횟수 (1․2회)
종 목 (자격증번호)	( )	종 목 (자격증번호)	( )
취득일(교부일)	( )	취득일(교부일)	( )
④신청금액	계	검정수수료	교 재 비․수 강 료
원	원	100,000원
⑤지 급 자	금융기관명	예 금 주	계 좌 번 호
「고용보험법 시행규칙」 제43조의5제1항의 규정에 의하여 위와 같이 신청합니다. 년 월 일 신 청 인 (서명 또는 인) ○○○○지방노동(청․사무소)장 귀하
	수수료
없 음
※ 표시란은 기입하지 않습니다.
※ 처 리	지급내역	검정수수료	교재비․수강료	총지급액	원
원	100,000원
조정사유
※ 결 재	담당		팀장		과장		청 (소) 장		결 재 일

210mm×297mm(일반용지 60g/㎡(재활용품))

※ 이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다.                                         (뒤 쪽)

신 청 인						처 리 기 관
						지 방 노 동 관 서
		신 청						접 수
								(민원실․관리과)
								검 토
								(관 리 과)
								결 재
								(청 ․ 소장)
		지 급						전 산 입 력
								(고용안정센터)

[별지제47호의5서식]<개정 2005.12.31>

수신자 :
제 목 : 고용보험	□ 중소기업근로시간단축지원금	□임금피크제보전수당	지급(부지급)
□ 교대제전환지원금	□ 출산후계속고용지원금	결정통지서
□ 중소기업고용환경개선에 대한 지원금	□ 육아휴직장려금
□ 중소기업전문인력활용장려금	□대체인력채용장려금
□ 중소기업신규업종진출지원금	□건설근로자퇴직공제부금지원금
□ 고용유지지원금	□건설근로자고용안정지원금
□ 전직지원장려금	□ 고용관리진단등지원금
□ 재고용장려금	□취업지원사업지원금
□ 지역고용촉진장려금	□ 고령자등의 고용환경개선에 대한 지원금
□ 고령자고용촉진장려금	□ 고용촉진시설지원금
□신규고용촉진장려금	□ 지방자치단체 등에 대한 지원금
□중장년훈련수료자채용장려금
①사 업 자 관 리 번 호 (주 민 등 록 번 호)
②명 칭 (성 명)
③소 재 지 (주 소)	(전화: 담당자: )
④지 급 대 상 기 간		⑤ 지원대상자수	명
⑥지 원 신 청 액
⑦결 정 내 용	□ 지 급 □ 부 지 급 □ 일부 지급
⑧지 급 결 정 액	원
⑨부 지 급(일부 지급) 사 유
「고용보험법 시행규칙」 제43조의9의 규정에 따라 위와 같이 알립니다. 년 월 일 ○○○○ 지방노동(청․사무소)장 □
〔행정심판 안내〕 위 처분에 이의가 있을 경우에는 이 통지를 받은 날부터 90일 이내에 「행정심판법」 제17조제1항에 따라 당해 처분을 행한 원처분청 또는 노동부장관에게 행정심판을 청구하실 수 있습니다.
기안자(직위/직급)	서명	검토자(직위/직급)	서명	결재권자(직위/직급)	서명
협조자(직위/직급)	서명
시행 처리과명-일련번호(시행일자) 접수 처리과명-일련번호(접수일자)
우	주소	/홈페이지 주소
전화( )	전송( )	/담당자의 공식전자우편주소/공개구분

210mm×297mm(일반용지 60g/㎡(재활용품)

[별지 제47호의6서식] <신설 2005.12.31>

지원금․장려금 등 지급중지․반환명령 및 추가징수결정통지서
□ 사업장	사 업 장 관 리 번 호
명 칭		③ 대규모기업	1. 해당 2. 비해당
소 재 지	(전화 : 담당자 : )
□ 근로자	성 명		주민등록번호
주 소		전화번호
⑤고용보험 지원금
⑥거짓 그 밖의 부정한 방법으로 지급받은 금액
⑦ 반 환 명 령 금 액
⑧ 추 가 징 수 금 액
⑨ 납부할 금액(⑦+⑧)
⑩ 지급정지 및 반환․징 수 결 정 사 유
위 지급된 고용보험 지원금 등 지원금액은 「고용보험법」 제26조의5의 규정에 의하여 이를 징수하기로 결정하였으므로 동법 시행령 제35조의4 및 동법 시행규칙 제43조의11의 규정에 의하여 위와 같이 통지하오니 관할 지방노동관서 기금수입징수관 명의로 송달되는 납입고지서에 의하여 납부하시기 바랍니다. 년 월 일
○○○○ 지방노동(청․사무소) 장	직인
1. 이 결정에 이의가 있는 경우에는 행정심판을 청구할 수 있습니다. 2. 행정심판을 청구하는 경우에는 이 통지서를 받은 날부터 90일 이내에, 처분이 있은 날부터 180일 이내에 원처분청 또는 노동부장관에게 청구하시기 바랍니다.
기안자(직위/직급) 서명 검토자(직위/직급) 서명 결재권자(직위/직급) 서명 협조자(직위/직급) 서명 시행 처리과명-일련번호(시행일자) 접수 처리과명-일련번호(접수일자) 우 주소 / 홈페이지 주소 전화 ( ) 전송( ) / 담당자의 공식전자우편주소/공개구분
	210mm×297mm(일반용지 60g/㎡(재활용품))

[별지 제47호의7서식] <신설 2005.12.31>

			□ 훈 련 비
					지급중지․반환명령 및 추가징수결정통지서
			□ 훈련수당
□ 사 업 주 (훈련기관)	사 업 주 (기 관) 명
	소 재 지						전 화
□ 훈 련 생	성 명					주민등록번호
	주 소						전 화
①거짓 그 밖의 부정한 방법으로 지급 받은 금액
②반 환 명 령 금 액
③추 가 징 수 금 액
④납 부 할 금 액(②＋③)
⑤반 환 ․ 징 수 결 정 사 유
위 지급된 직업능력개발훈련 비용의 지원금액은 「고용보험법」 제26조의3의 규정에 의하여 이를 징수하기로 결정하였으므로 동법 시행령 제35조의4 및 동법 시행규칙 제43조의11의 규정에 의하여 위와 같이 통지하오니 관할 지방노동관서 기금수입징수관 명의로 송달되는 납입고지서에 의하여 납부하시기 바랍니다. 년 월 일
○○○○ 지방노동(청․사무소)장									직인
1. 이 결정에 이의가 있는 경우에는 행정심판을 청구할 수 있습니다. 2. 행정심판을 청구하는 경우에는 이 통지서를 받은 날부터 90일 이내에, 처분이 있는 날부터 180일 이내에 원처분청 또는 노동부장관에게 청구하시기 바랍니다.
기안자(직위/직급) 서명 검토자(직위/직급) 서명 결재권자(직위/직급) 서명 협조자(직위/직급) 서명 시행 처리과명-일련번호(시행일자) 접수 처리과명-일련번호(접수일자) 우 주소 / 홈페이지 주소 전화 ( ) 전송( ) / 담당자의 공식전자우편주소/공개구분
	210mm×297mm(일반용지 60g/㎡(재활용품))

[별지 제53호서식]<개정 2005.12.31>                                                   (앞쪽)

고용보험실업인정신청서	처리기간
1 일
신 청 인	①성 명		②주민등록번호	-
(수급자격자)	③주 소	(전화 : )
④지정된 출석일(실업인정일)		⑤실업인정대상기간	～
⑥지 급 계 좌	은행명 : 계좌번호 : 예금주 :
⑦실업인정대상기간 중 실업사실 확인	근 로 사 실	□ 없음 □ 있음[근로일: 소득(예정)액: ]
사업자등록 (자영업개시)	□ 없음 □ 있음[등록일(개시일): 사업내용: ]
산재휴업급여	□ 없음 □ 있음[재해일: ]
⑧실업인정대상기간 중 재취업활동 확인	□ 구직활동	일자 [ ] 업체명 [ ] 전화번호 [ ] 구직방법 [ ] 구직활동결과[ ]
□ 자 영 업	활동내용:
□ 취업(예정) 내역	□ 취 직 [취직(예정)일: 회사명: 전화번호: ] □ 자영업 [개시(예정)일: 사업내용: ]
□ 구직활동 외 활동사항	내용	□ 직업훈련 수강 □ 취업확정자 □ 부당해고 구제신청자 □ 재취업활동 없는자 □ 직업지도 참여(취업특강 등) □ 사회봉사활동 참여 □ 재취업활동계획 수립/재검토 □ 집단상담 프로그램 □ 기타[ ]
⑨다음 출석일까지 수행해야할 활동	□ 구직활동[ ] □ 자영업준비활동 □ 직업훈련 수강 □ 직업지도 참여(취업특강 등) □ 사회봉사활동 참여 □ 재취업활동계획 수립/재검토 □ 집단상담 프로그램[ ] □ 기타[ ]
「고용보험법 시행령」 제44조제1항 및 동법 시행규칙 제47조의 규정에 따라 위와 같이 신청하며, 위 내용이 사실임을 확인합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) ○○○○ 지방노동(청․사무소)장 귀하
※ 구비서류 : 증명서 1부(증명서에 의한 실업인정시에 한합니다)	수 수 료
없 음
※ 실업인정 유형	□ 실업인정일 변경 □ 증명서에 의한 실업인정 □ 잠정실업인정 □ 해고효력을 다투는 자의 실업인정 □ 상병급여 청구와 병행 □ 유족에 의한 실업인정
※ 지급사항	처 리	실업인정일수		구직급여 산출내역		지급액
부지급사유
※ 접수	접수연월일	접수번호	결재	담당	팀장	과장	청(소)장	결재연월일
. . .						. . .
210mm×297mm(일반용지 60g/㎡(재활용품))

※ 표시란은 기입하지 아니합니다.							(뒤 쪽)
※ 주 의 사 항 위 내용이 사실과 다를 경우에는 「고용보험법」 제47조 및 제48조의 규정에 의하여 실업급여의 지급이 중지되고 지급받은 실업급여액에 상당하는 금액을 반환하여야 하며, 「고용보험법」 제85조의 규정에 의하여 1년 이하의 징역 또는 300만원 이하의 벌금형을 받을 수 있습니다.
※ 작 성 요 령 ※난은 기재하지 않습니다. 실업인정신청서는 출석일마다 작성합니다. - ①․②․③ 반드시 기재합니다. - ⑤이전 실업인정일부터 출석일(실업인정일) 전날까지 기재합니다. - ⑥최초 실업인정시 기재하시고, 이후부터는 변동사항이 있을 때만 기재합니다. - ⑦실업급여를 받고 있는 현재 산업재해로 인한 급여를 받고 있으면 기재하십시오. - ⑦실업인정일대상기간중 일한 적이(공공근로, 일용, 아르바이트 포함) 있으면 기재하십시오. - ⑦본인 명의의 사업자등록 및 명의 대여사항을 기재합니다. (보험모집인, 채권추심원, 학습지교사 등을 시작한 사실이 있을 경우도 기재하십시오.) - ⑧자영업활동계획서는 제출하였거나, 자영업계획이 있으신 분만 기재하십시오. - ⑧취직 또는 자영업이 확정된 경우에 기재합니다.
※ 이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다.
	신 청 인					처 리 기 관
						지 방 노 동 관 서
		신 청 서 제 출								접 수
										(민원실, 고용안정센터)
										확 인 ․ 검 토
										(고용안정센터)
		통 보								결 재
										(청 ․ 소 장)

〔별지 제110호의2서식〕<개정 2005. 12. 31>

적 요		납부서 겸 영수증(납부자용)
1. 2. 3.		전자납부번호
		회 계 년 도			회 계			소 관		수입징수관계좌
		납부자	사업장명 (납부자)					사업장관리번호
			주 소
		납부기한		년 월 일					원
									원
							합 계		원
		위 금액을 한국은행 국고(수납)대리점인 은행 또는 우체국에 납부하시기 바랍니다. 년 월 일 (인)						위 금액을 정히 영수합니다. 년 월 일 은행 우체금

적 요		납부서 겸 영수증(수납기관용)
1. 2. 3.		전자납부번호
		회 계 년 도			회 계			소 관		수입징수관계좌
		납부자	사업장명 (납부자)					사업장관리번호
			주 소
		납부기한		년 월 일					원
									원
							합 계		원
		위 금액을 수납하여 주시기 바랍니다. 년 월 일 (인)						은행 우체금

납부자                               귀하

주  소

우체국

요금후납

수납인

수납인

210mm×297mm

일반용지(재활용품)80g/㎡

[별지 제110호의3서식] <신설 2005. 12. 31>

자 격 증 명 고용보험법 제81조제2항 노동부장관은 필요하다고 인정할 때에는 관계공무원으로 하여금 이 법의 적용을 받는 사업의 사무소 또는 사업장에 출입하여 관계인에게 질문을 하거나 관계서류를 검사하게 할 수 있다.
	95mm×65mm (인쇄용지(특급) 120g/㎡)

〔별지 제112호서식〕<신설 2005. 12. 31>                                          (앞 쪽)

고용보험 부정행위 신고서					처리기간
					30일
신고인	성 명		주민등록번호
	주 소	(전화 : )
신고인	성 명		주민등록번호
	주 소	(전화 : )
신고한 부정행위 내용
부정행위자명 (사업장명 또는 훈련기관명)
주 소 (사업장 또는 훈련기관 소재지)
부정행위 신고내용 (구체적으로 기재)		※ 필요한 경우 별지가능
「고용보험법」 제83조 및 동법 시행규칙 제115조제2항의 규정에 의거하여 위와같이 고용보험 부정행위를 신고합니다. 년 월 일 신고인 (서명 또는 인) ○○○○ 지방노동(청․사무소)장 귀하

210mm×297mm(일반용지 60g/㎡(재활용품)

※ 이 신고서는 아래와 같이 처리됩니다.					(뒤 쪽)
신 고 인					처 리 기 관
					지 방 노 동 관 서
	부정행위 신고서							접 수
								(민원실, 관리과, 고용안정센타)
								신고서 및 입증자료 검 토
								(관리과, 고용안정센타)
								부정행위 조사
	포상금 지급 신청							조사결과 통보

〔별지 제113호서식〕 <신설 2005. 12. 31>                                         (앞 쪽)

신고 포상금 지급신청서						처리기간
						14일
신청인	성 명		주민등록번호		임금계좌
	주 소	(전화 : )
신고한 부정행위 내용
부정행위자명 (사업장명 또는 훈련기관명)
포상신청금액
「고용보험법」 제83조 및 동법 시행규칙 제115조제4항의 규정에 의거하여 위와같이 포상금 지급을 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) ○○○○ 지방노동(청․사무소)장 귀하
※구비서류 1. 2인 이상의 경우 포상금 배분에 관한 합의 각서 1부(배분액에 관한 합의가 성립된 경우에 한합니다) 2. 통장사본 1부								수수료
								없 음

210mm×297mm(일반용지 60g/㎡(재활용품)

※ 이 신고서는 아래와 같이 처리됩니다.					(뒤 쪽)
신 고 인					처 리 기 관
					지 방 노 동 관 서
	신청서 작성							접 수
								(민원실, 관리과, 고용안정센타)
								신청서 및 구비서류 검토
								(관리과, 고용안정센타)
								검토․확인
	포상금 지급							포상금 지급여부결정