[별지 제1호서식]

고 용 보 험 □ 기준임금적용신고서 산 재 보 험 □
①고용보험사업장관리번호
②산재보험관리번호
□보험사무조합번호
④ 사 업 장		사업(장)명				E-mail :
		소 재 지												(전화: )
		대 표 자				휴대폰 :
⑤상 시 근 로 자 수												⑥ 적 용 연 도
⑦근로자의 의견청취 유·무						유( ), 무( )
⑧ 기준임금적용 근로자별주당소정근로시간		피보험자(근로자)							주당소정근로시간							근로자의 확인			비 고
		성 명		주민등록번호					현년도			전년도
고용보험법시행령 제1조의2 및 동법시행규칙 제1조의2의 규정 및 산업재해보상보험법시행령 제2조의2 및 동법시행규칙 제2조의2의 규정에 의하여 위와 같이 신고합니다. 년 월 일 신고인(사업주 또는 보험사무조합) (서명 또는 날인)
근로복지공단 □□□□ 지역본부(지사)장 귀하
접수	접수일자		. . .		처리		선 람				결재		담 당		차 장			부 장		본부(지사)장
	접수번호						조회필
	처리기간		5일				입력필
210mm□297mm(일반용지 60g/□ (재활용품))

(뒤 쪽)

	▶ 기 재 요 령 ♠
1. 본 서류는 5인미만 사업으로서 기준임금을 적용받고자 하는 경우에 필요한 서식으로서 보험료신고서과 함께 제출하시기 바랍니다. 2. 월급적용대상자는 □주당소정근로시간□을 기재할 필요가 없고, 비고란에 월급적용대상자임을 명시하셔야 합니다. 3. 근로자의 확인란에는 개별근로자에게 주당소정근로시간을 열람시켜준 후 이의가 없음을 확인하여야 합니다.

※ 이 신고서는 아래와 같이 처리됩니다.
신 고 인				처 리 기 관
				근로복지공단 지역본부(지사)
	신 고						접 수
							(징 수 부)
							확 인·검 토
							(징 수 부)
							결 재
							(지역본부·지사장)
							전 산 입 력
							(징 수 부)

[별지 제8호의2서식]	(제1쪽 앞)

고용보험우선지원대상기업해당(비해당)신고서	처리기간
5 일
사업주	①상호 또는 법인명칭
②소 재 지	(전화 : )
③대 표 자		④주민등록번호
주된사업장	⑤사업장관리번호
⑥명 칭
⑦소 재 지
⑧사무조합번호		⑨사무조합명
항 목	변 경 전 내 용	변 경 후 내 용
변경항목	⑩사 업 의 종 류 및 업 종 코 드
⑪총 상 시 근 로 자 수 (전 년 도)	명	명
⑫중 소 기 업 청 장 이 확인한 중소기업 여부	1. 해 당 2. 비해당	1. 해 당 2. 비해당
⑬상호출자제한기업집단중 자산총액이 5조원 이상인 기업집단해당여부	1. 해 당 2. 비해당	1. 해 당 2. 비해당
⑭변 경 사 유 발 생 일		⑮변경사유
총 사 업 장 수
고용보험법시행령 제9조제2항 및 동법시행규칙 제9조제2항의 규정에 의하여 위와 같이 신고합니다.
년 월 일
사 업 장 명 소 재 지 대 표 자 (서명 또는 인)	사무조합명 소 재 지 대 표 자 (서명 또는 인)
근로복지공단 □□□□지역본부(지사)장 귀하
※ 보험관계성립사업장이 2 이상인 경우에는 제2쪽에 계속 기재하시기 바랍니다.	수 수 료
없 음
※ 표시란은 기입하지 아니합니다.
※ 처 리	①변경후 기업규모	1. 우선지원 대상기업 2. 대규모기업	②변경적용개시일
③변경사유 :
※ 결 재	담당		차장		부장		본부 (지사) 장		결재연월일
. . .
	210mm□297mm(일반용지 60g/□ (재활용품))

※ 이 신고서는 아래와 같이 처리됩니다. (제1쪽 뒤)
신 고 인					처 리 기 관
					근로복지공단 지역본부(지사)
	신 고								접 수
									(징 수 부)
									확 인·검 토
									(징 수 부)
									결 재
									(지역본부·지사장)
	통 보								전 산 입 력
									(징 수 부)

(제2쪽)

사 업 장 (2)	사업장관리번호
	명 칭
	소 재 지
	사무조합번호			사무조합명
사 업 장 (3)	사업장관리번호
	명 칭
	소 재 지
	사무조합번호				사무조합명
사 업 장 (4)	사업장관리번호
	명 칭
	소 재 지
	사무조합번호				사무조합명
사 업 장 (5)	사업장관리번호
	명 칭
	소 재 지
	사무조합번호				사무조합명
사 업 장 (6)
	사업장관리번호
	명 칭
	소 재 지
	사무조합번호				사무조합명
사 업 장 (7)	사업장관리번호
	명 칭
	소 재 지
	사무조합번호				사무조합명
사 업 장 (8)	사업장관리번호
	명 칭
	소 재 지
	사무조합번호				사무조합명
사 업 장 (9)	사업장관리번호
	명 칭
	소 재 지
	사무조합번호				사무조합명

[별지 제17호서식] (앞 쪽)
고용보험피보험자전근신고서	처리기한
7 일
사 업 주	①명 칭
②소 재 지	(전화: )
피보험자	③성 명	④주민등록번호	⑤전 근 일
	-	년 월 일
	-	년 월 일
	-	년 월 일
	-	년 월 일
	-	년 월 일
전근이전 사 업 장	⑥사업장관리번호
⑦명 칭		⑧관할지방노동관서
⑨소 재 지	(전화 : )
⑩하수급인관리번호 (건설공사등의 미승인 하수급인에 한함)
⑪사무조합번호		⑫사무조합명
전 근 사업장	⑬사업장관리번호
⑭명 칭		⑮관할지방노동관서
□소 재 지	(전화 : )
□하수급인관리번호 (건설공사등의 미승인 하수급인에 한함)
□사무조합번호		□사무조합명
고용보험법시행령 제11조제1항 및 동법 시행규칙 제13조의 규정에 의하여 위와 같이 신고합니다. 년 월 일
사업장명 소 재 지 대 표 자 (서명 또는 인)	사무조합명 소 재 지 대 표 자 (서명 또는 인)
□□□□ 지방노동(청·사무소)장 귀하
※구비서류 : 없음	수수료
없 음
※ 표시란은 기입하지 않습니다.
※결재	담당		팀장		과장		청 (소)장		결재년월일
. . .

210mm□297mm(일반용지 60g/□ (재활용품))

※ 이 신고서는 아래와 같이 처리됩니다.	(뒤 쪽)

신 고 인				처 리 기 관
				지 방 노 동 관 서
	신 고				접 수
					(민원실, 고용안정센터)
					검 토
					(고용안정센터)
	전산입력				결 재
	(고용안정센터)				(청 · 소 장)

[별지 제18호서식]	(앞 쪽)

고용보험피보험자격확인청구서	처리기간
7 일
청구인	①성 명		②주민등록번호
③주 소	(전화 : )
④채 용 일		⑤퇴 직 일
사업장	⑥사업장관리번호 (또는 고용보험 하수급인 관리번호: 건설업등의 미승인 하수급인에 한함)
⑦명 칭
⑧소 재 지	(전화 : )
⑨대 표 자		⑩업 종
⑪상시근로자수
⑫확인청구내용	1. 자격취득 2. 자격상실 3. 근로내역확인(일용근로자에 한함)
⑬청 구 사 유	1. 자격취득·상실신고 누락 2. 피보험기간 정정 3. 신고 사항 변경
고용보험법시행령 제13조제1항 및 동법시행규칙 제15조의 규정에 의하여 위와 같이 청구합니다. 년 월 일 청 구 인 (서명 또는 인) □□□□지방노동(청□사무소)장 귀하
※ 구비서류 피보험자격의 확인자료 1부	수수료
없 음
※ 표시란은 기입하지 아니합니다.
※ 처리	자 격 취 득 확 인	1. 취득(취득일 . . .) 2. 취득사실없음	확인통지
자 격 상 실 확 인	1. 상실(상실일 . . .) 2. 상실사실없음	. . .
※ 결재	담당		팀장		과장		청 (소) 장		결재연월일
. . .
	210□□297□(일반용지 60g/□ (재활용품))

(뒤 쪽)
				▶ 기 재 요 령 ♠
1. ①∼⑤란은 청구인에 관한 해당사항을 기재합니다. 2. ⑥∼⑪란은 사업장에 관한 해당사항을 기재합니다. 3. ⑫∼⑬란은 확인청구의 내용 및 청구취지 등에 대하여 기재합니다. 4. ④란은 해당 사업장에 채용된 일자(입사일)를 기재합니다. 5. ⑤란은 해당 사업장에서 퇴직한 일자를 기재합니다. 6. ⑥란은 해당 사업장의 사업장관리번호나 고용보험 하수급인관리번호를 기재합니다(관리번호를 알고 있을 경우에 한함). 7. ⑪란은 해당사업장에서 근무하고 있는 근로자수를 기재합니다. 8. ⑫란은 확인청구 사항에 “○” 표 하시기 바랍니다. 9. ⑬란은 확인청구사유가 사업주의 피보험자격취득 및 상실신고 누락에 의한 것이면 1번란에 “○” 표하고, 피보험자격신고는 되어 있으나 피보험기간의 정정을 위한 경우 2번란에 “○”,피보험자격신고사항 변경을 위한 경우에는 3번란에 “○”표 하시기 바랍니다. ※ 구비서류는 확인청구사항에 기재한 내용을 증명할 수 있는 자료(예 : 근로계약서, 임금명세서 등)를 말하며 그 기재내용이 불명확하거나 입증자료가 불분명하여 청구내용의 확인이 곤란할 경우 불이익한 결과를 초래할 수 있음을 유념하시기 바랍니다.
※ 이 청구서는 아래와 같이 처리됩니다.
청 구 인						처 리 기 관
						지 방 노 동 관 서
	청 구									접 수
										(고용안정센터)
										확 인·검 토
										(고용안정센터)
										결 재
										(청·소장)
	통 보									전 산 입 력
										(고용안정센터)

모서리 부분을 천천히 개봉하여 주십시오† □□□-□□□
[별지 제20호서식]
수신자 :	고용보험피보험자격	□ 취득 □ 상실	확인통지서(피보험자용)
① 사업장관리번호(고용보험 하수급인 관리번호)
② 사 무 조 합 번 호		③ 사무조합명
피보험자 (청구인)	□성 명		주민등록번호							-
□주 소	(전화 : )
사 업 장	□명 칭
□소재지	(전화 : )
□자격취득 확 인	□ 취 득 (취득일 년 월 일) □ 취득사실 없음
□자격상실 확 인	□ 상 실 (상실일 년 월 일) □ 상실사실 없음
□ 상실사유 :
⑩피보험자 관리내역	고용보험피보험기간	사 업 장 명
⑪확인사유	□ 자격취득·상실신고 누락 □ 피보험기간 정정 □ 신고 사항 변경
고용보험법시행령 제13조제2항 및 동법시행규칙 제16조의 규정에 의하여 위와 같이 확인통지 합니다. 년 월 일
□□□□지방노동(청□사무소)장 □
※ 위 확인·통지에 이의가 있으신 분은 통지서를 받은 날부터 90일이내에 원처분청을 경유하여 고용보험심사관에게 심사청구 하시기 바랍니다.
기안자(직위/직급) 서명 검토자(직위/직급) 서명 결재권자(직위/직급) 서명 협조자(직위/직급) 서명 시행 처리과명-일련번호(시행일자) 접수 처리과명-일련번호(접수일자) 우 주 소 / 홈페이지 주소 전화 ( ) 전송( ) / 공무원의 공식전자우편주소/공개구분
	210□□297□(보존용지(1종)120g/□)

모서리 부분을 천천히 개봉하여 주십시오† 지방노동청(청.사무소)장 □□□-□□□

[별지 제20호의2서식]

수신자 :	년 월분(일용근로자)고용보험피보험자격확인통지서(피보험자용)
피보험자	①성 명		②주민등록번호
③주 소
피보험자 관리내역	④소속사업주	⑤근로제공 사업장명	⑥근로일수	⑦임금총액
		일
		일
		일
		일
		일
		일
⑧확인사유	□ 자격취득·상실신고 누락 □ 피보험기간 정정 □ 신고 사항 변경
고용보험법시행령 제13조제2항 및 동법시행규칙 제16조제1항의 규정에 의하여 위와 같이 확인통지 합니다. 년 월 일
□□□□지방노동(청□사무소)장 □
※ 위 확인통지에 이의가 있으신 분은 통지서를 받은 날부터 90일 이내에 원처분청을 경유하여 고용보험심사관에게 심사청구 하시기 바랍니다.
기안자(직위/직급) 서명 검토자(직위/직급) 서명 결재권자(직위/직급) 서명 협조자(직위/직급) 서명 시행 처리과명-일련번호(시행일자) 접수 처리과명-일련번호(접수일자) 우 주 소 / 홈페이지 주소 전화 ( ) 전송( ) / 공무원의 공식전자우편주소/공개구분
210□□297□(보존용지(1종)120g/□)

[별지 제21호서식]                                               (앞 쪽)

고용보험 년 분기 중소기업근로시간단축지원금신청서	처리기간
14 일
사업장	①사업장관리번호
②명 칭		③대규모기업	1. 해당 2. 비해당
④소 재 지	(전화 : 담당자 : )
⑤업 종 명	(주생산품 : )
⑥업 종 코 드						⑦피보험자수
근 로 시 간 단 축	⑧근로시간단축 신고일	. .	⑨근로시간단축일(주40시간)	. .
⑩단축전 근로자수	단축전월	명
전전월	명
전전전월	명
월평균	명
고 용 창 출 현 황	⑪신청분기근로자수	월	명	⑫기타장려금신규지원자수	월	명
월	명	월	명
월	명	월	명
월평균	명	계	명
⑬초과근로자수 (⑪１⑩)	명	⑭지원한도근로자수 (⑩×0.1)	명
⑮지원근로자수 (⑬>⑭이면 ⑭１⑫, ⑬<⑭이면 ⑬１⑫)	명
신 청 내 용	□분기당장려금/인	원	□신청액(⑮×□)	원
□계 좌 번 호	은행 (예금주: )
고용보험법시행령 제15조의2 및 동법시행규칙 제18조의2의 규정에 의하여 위와 같이 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) □□□□ 지방노동(청·사무소)장 귀하
※ 구비서류 1.근로기준법(법률 제 호, 이하 □개정 근로기준법□이라 한다) 부칙 제2조의 규정에 의하여 동법의 적용을 받기로 하였음을 증명할 수 있는 서류 1부 2. 개정 근로기준법 제49조의 규정에 의한 근로시간으로 단축하였음을 증명할 수 있는 서류 1부 3. 개정 근로기준법의 적용을 받은 후 새로이 채용한 피보험자의 근로계약서 사본 1부 4. 근로시간단축 전·후 근로자수를 증명하는 서류 1부	수 수 료
없 음
※ 표시란은 기입하지 아니합니다.
※ 접 수	접수연월일	접수번호	처리부서	선결	청(소)장	과 장	담 당
. . .
※ 처 리	단축전 근로자수	명	신청분기 근로자수	명
초과 근로자수	명	지원한도 근로자수	명
지원 근로자수	명	지급 결정액	원
※ 결 재	담당		팀장		과장		청 (소) 장		결재연월일
. . .
210mm×297mm(일반용지 60g/□(재활용품))

(뒤 쪽)

			▶ 기 재 요 령 ♠
1. 각 월에 있어서 근로자 수는 각 월의 말일에 있어서의 근로자 수를 기재합니다. □ 1월 미만의 기간동안 고용되는 자, 65세 이상인 자, 1월간의 소정근로시간이 60시간 미만인 자(1주 소정근로시간이 15시간 미만인 자 포함), 고용보험 가입이 가능한 체류자격(C-4, D-7∼D-9, E-1∼E-9, F-1, F-2, F-4, F-5)이외의 체류자격을 가진 외국인근로자는 단축전 근로자 수와 신청분기 근로자 수에 포함하지 아니합니다. □ 근로시간을 단축한 후 채용한 근로자로서 근로계약기간이 1년 이하인 자, 비상근 촉탁근로자, 월 임금이 월 지원금 수준(2004년 50만원)에 미달하는 자는 신청분기 근로자 수에 포함하지 아니합니다. 2. 기타 장려금에는 고령자고용촉진장려금(다수장려금 제외), 장기구직자고용촉진장려금, 중장년훈련수료자채용장려금, 여성고용촉진장려금(육아휴직장려금제외)이 포함됩니다. 3. ⑩·⑪·⑬·⑭·⑮은 소수점 둘째자리만 기재합니다(소수점 셋째자리에서 버립니다).
※ 이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다.
신 청 인						처 리 기 관
						지 방 노 동 관 서
	신 청								접 수
									(민원실, 고용안정센터)
									확 인 · 검 토
									(고용안정센터)
									결 재
									(청 · 소 장)
	지 급								전 산 입 력
									(고용안정센터)

[별지 제24호서식]                                                 (제1쪽 앞)

고용보험 년 월 고용유지지원금(휴업)신청서	처리기간
10 일
사업장	①사업장관리번호
②명 칭		③대규모기업	1. 해당 2. 비해당
④소 재 지	(전화 : 담당자 : )
휴 업 현 황	⑤월 말 일 현 재 피 보 험 자 수	명	⑥전월까지의 휴업 일 수 의 합 계	일
⑦소정근로연일수	일	⑧휴 업 연 일 수	일
⑨휴 업 규 모 율 [(⑧/⑦)×100]	%	주) ⑩당 월 의 휴 업 일 수	일
신 청 내 용	⑪휴업수당 총액	원	⑫지 원 율	2/3, 1/2
⑬지원금신청액 [⑪×⑫]	원
⑭계 좌 번 호	은행 (예금주 : )
고용보험법시행령 제17조제1항제1호 및 동법시행규칙 제21조의 규정에 의하여 위와 같이 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) □□□□ 지방노동(청·사무소)장 귀하
※ 구비서류 1. 근로자에게 지급한 휴업수당이 기재된 임금대장 사본 1부 2. 출·퇴근 현황을 증명하는 서류 사본 1부	수 수 료
없 음
주)1일 소정근로시간 미만의 일부휴업의 경우 총휴업시간을 1일 소정근로시간으로 나누어 산정
※ 표시란은 기입하지 아니합니다.
※ 접 수	접수연월일	접수번호	처리부서	선결	청(소)장	과 장	담 당
. . .
※ 처 리	①휴업규모율	%	②지 원 율	2/3, 1/2
③휴업수당액	원	④지 급 결 정 액 (②×③)	원
⑤당월의 휴업일 수	일	⑥당월까지의 휴업일수 합계	일
※ 결 재	담당		팀장		과장		청 (소) 장		결재연월일
. . .
	210mm×297mm(일반용지 60g/□(재활용품))

(제1쪽 뒤)

년 월 휴업실시현황
일자	소정근로 연 일 수 (피보험자수)	휴업실시 피 보 험 자 수	주) 휴 업 연일수		일자	소정근로 연 일 수 (피보험자수)		휴업실시 피 보 험 자 수	주) 휴 업 연일수
1					17
2					18
3					19
4					20
5					21
6					22
7					23
8					24
9					25
10					26
11					27
12					28
13					29
14					30
15					31
16					계
휴업연일수 ※ 휴업규모율 = □□□□□□□□□□□□□□□×100 소정근로연일수					휴업규모율		%
주) 휴업연일수 : 휴업실시 피보험자수의 휴업실시 일수의 합(단, 휴업일수 산정시 소정근로일 전체를 휴업한 경우에는 휴업일수 1일로 하고, 소정근로일의 일부휴업의 경우에는 소정근로일의 소정근로시간에 휴업한 시간을 나누어 산정함)

(제2쪽)

년 월 휴업실시자명부
연번	성 명		주민등록번호			휴업일자				휴 업 연 일 수				휴업수당 지 급 액	주) 비 고
계										일				원
주) 휴업수당 산정내역을 기재할 것
※ 이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다.
신 청 인								처 리 기 관
								지 방 노 동 관 서
		신 청											접 수
													(민원실, 고용안정센터)
													확 인 · 검 토
													(고 용 안 정 센 터)
													결 재
													(청 · 소 장)
		지 급											전 산 입 력
													(고 용 안 정 센 터)

[별지 제25호서식]                                                (앞 쪽)

고용보험 년 월 고용유지조치 (휴업)	□ 계 획 □ 계획변경	신고서	처리기간
1 일
사업장	①사업장관리번호
②명 칭		③대규모기업	1. 해당 2. 비해당
④소 재 지	(전화 : 담당자 : )
⑤업 종 명	(주생산품 : )
⑥업 종 코 드						⑦피보험자수	명
고용유지조치(휴업) 내 용	⑧고 용 유 지 조 치(휴업) 기간의 임금지급 기준
⑨고 용 유 지 조 치(휴업) 기 간
⑩고 용 유 지 조 치(휴업) 일 자	※ 1일 소정근로시간 미만의 일부휴업의 경우 휴업일에 휴업시간을 표시(별지작성가능)
⑪고 용 유 지 조 치(휴업) 대 상 자 수	명	⑫휴업예정연일수	일
⑬소 정 근 로 연 일 수	일	⑭휴업예상규모율 [(⑫/⑬)×100]	%
기 타	⑮고 용 유 지 조 치(휴업) 사 유	(별지기재 가능)
□고용유지조치(휴업)후의 인력활용 방법	(별지기재 가능)
고용보험법시행령 제17조의2제2항 및 동법시행규칙 제22조의3제1항의 규정에 의하여 위와 같이 신고합니다. 년 월 일 신고인 (서명 또는 인) □□□□ 지방노동(청·사무소)장 귀하
※ 구비서류 1. 매출액 장부, 생산·재고대장 등 제19조의2의 규정에 의한 고용조정이 불가피함을 입증하는 서류사본 1부 2. 노사가 협의하였음을 증명하는 서류 사본 1부	수 수 료
없 음
210mm×297mm(일반용지 60g/□(재활용품))

(뒤 쪽)

고용유지조치(휴업)대상자명단 ※ 별지에 기재가 가능하며, 고용유지조치대상자는 피보험자에 한합니다.
연 번	성 명		휴 업 예 정 (변경) 일 자									비 고
계	명
※ 이 신고서는 아래와 같이 처리됩니다.
신 고 인								처 리 기 관
								지 방 노 동 관 서
		신 고									접 수
											(민원실, 고용안정센터)
											확 인 · 검 토
											(고 용 안 정 센 터)
		보 완 통 보									결 재
						형식적 요건 미비시
											(청 · 소 장)
											전 산 입 력
											(고 용 안 정 센 터)

[별지 제26호서식]                                                    (앞 쪽)

고용보험 년 월 ∼ 년 월 전직지원	계획 변경	신고서	단독제공	처리기간
공동제공	10 일
사업장	①사업장관리번호
②명 칭		③대규모기업	1. 해당 2. 비해당
④소 재 지	(전화 : 담당자 : )
⑤업 종 명	(주생산품 : )
⑥업 종 코 드						⑦피보험자수	명
전직 지원 내용	⑧고용조정의사유	□ 별지기재가능
⑨전직지원실시기간
⑩전직지원대상자 선정기준 및 인원	총 인 원 : 명	정리해고 : 명
권고사직 : 명	희망퇴직 : 명
기 타 : 명 □ 이직사유를 기재 :
⑪전 직 지 원 방 법	□ 별지 기재가능
⑫전직지원소요예상비용	원 □ 위탁비용을 포함하여 기재
⑬전직지원서비스제공장소
⑭외 부 기 관 위 탁 □ 위탁의 경우에만 기재	수 탁 기 관 명
수탁기관주소
위 탁 비 용	원
고용보험법시행령 제18조 및 동법시행규칙 제24조의 규정에 따라 위와 같이 전직지원계획의 승인을 신고합니다. 년 월 일 신고인 (서명 또는 인) □□□□ 지방노동(청·사무소)장 귀하
□ 구비서류 1. 사업의 일부부서의 폐지·감축 등 시행규칙 제19조의2의 규정에 의한 고용조정이 불가피함을 입증하는 서류 사본 1부 2. 사업주가 근로자대표와 협의하였음을 증명하는 서류 사본 1부	수 수 료
없 음
□ 공동제공의 경우 ⑧, ⑩은 각 사업주별로 기재하여 주시기 바랍니다. □ 공동제공의 경우 뒤쪽 대표사업주선정확인서를 작성하여 주시기 바랍니다.
210mm□297mm(일반용지 60g/□ (재활용품))

(뒤 쪽)

대표사업주선정확인서

대표사업주사업장명 :                사업장관리번호 :

대표자명 :

고용보험법시행령 제18조 및 동법시행규칙 제24조의 규정에 따라 상기사업주를 대표사업주로 선정하였음을 확인합니다.

년   월   일

전직지원서비스공동제공사업주

사업장명                        (인)

사업장명                        (인)

사업장명                        (인)

전직지원서비스대표사업주        (인)

□ 이 신고서는 아래와 같이 처리됩니다.
신 고 인					처 리 기 관
					지 방 노 동 관 서
	승 인 신 청						접 수
							(민원실,고용안정센터)
							확 인 · 심 사
	반려·보완요청
							(고 용 안 정 센 터)
	승인·불승인 통지						결 재
							(고 용 안 정 센 터)

[별지 제27호서식]                                                    (앞 쪽)

고용보험 년 월 전직지원장려금신청서	처리기간
10 일
사업장	①사업장관리번호
②명 칭		③대규모기업	1. 해당 2. 비해당
④소 재 지	(전화 : 담당자 : )
훈 련 현 황	⑤전직지원서비스이용자수	명 (대규모기업 : 명)
⑥전 직 지 원 비 용 □위탁비용포함	원
⑦지 원 율	2/3, 1/2
신 청 내 용	⑧지 원 금 신 청 액(⑥□⑦)	원
⑨계 좌 번 호	은행 (예금주 : )
고용보험법시행령 제18조 및 동법시행규칙 제25조의 규정에 따라 위와 같이 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) □□□□ 지방노동(청·사무소)장 귀하
□ 구비서류 1. 전직지원실적 사본 1부 2. 전직지원 비용지출내역 및 증명서류 각 1부	수 수 료
없 음
□ 표시란은 기입하지 아니합니다.
□ 접 수	접수연월일	접수번호	처리부서	선결	청(소)장	과 장	담 당
. . .
□ 처 리	①전직지원대상자수 및 비용	명, 원
②지 원 율	2/3, 1/2	③지급결정액 (①□②)	원
□ 결 재	담당		팀장		과장		청 (소) 장		결재연월일
. . .
210mm□297mm(일반용지 60g/□(재활용품))

(뒤 쪽)

사업장별 전직지원서비스이용자명단
연번	사 업 장 명 (사업장관리번호)	성 명	주민등록번호	전직지원서비스기간	이직여부
계					명

□ 이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다.
신 청 인					처 리 기 관
					지 방 노 동 관 서
	신 청							접 수
								(민원실,고용안정센터)
								확 인 · 검 토
								(고 용 안 정 센 터)
								결 재
								(청 · 소 장)
	지 급							전 산 입 력
								(고 용 안 정 센 터)

[별지 제34호서식]                                                  (앞 쪽)

고용보험 년 분기 고령자고용촉진장려금신청서 (다 수 고 용) ※ 뒤쪽의 기재요령을 읽고 작성하시기 바랍니다.	처리기간
10 일
사업장	①사업장관리번호
②명 칭		③대규모기업	1. 해당 2. 비해당
④소 재 지	(전화 : 담당자 : )
⑤업 종 명	(주생산품: )	⑥업종코드
고령자 고 용 현 황		근 로 자 수	고 령 자 수 (고용기간 1년이상)
월	명	명
월	명	명
월	명	명
월 평 균	⑦ 명	⑧ 명
⑨고령자고용율[(⑧/⑦)×100]	%
⑩기준고령자수 (⑦×업종별 지원기준율)	명	⑪지원한도고령자수 (⑦×업종별 지원한도)	명
⑫초과고령자수 (⑧-⑩)	명	⑬신규지원고령자수	명
⑭지원고령자수(⑫Ｂ⑪이면 ⑪-⑬ , ⑫＠⑪이면 ⑫-⑬)	명
신 청 내 용	⑮분기당 장려금/인	원	□신청액(⑭×⑮)	원
□계 좌 번 호	은행 (예금주 : )
고용보험법시행령 제22조제7항 및 동법시행규칙 제32조제1항의 규정에 의하여 위와 같이 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) □□□□ 지방노동(청·사무소)장 귀하
※ 구비서류 : 1. 주민등록번호가 기재된 고령자(1년이상) 명부 1부 2. 고령자의 월별 임금대장 사본 1부(피보험자는 제외합니다) 3. 근로계약서 사본	수 수 료
없 음
※ 표시란은 기입하지 아니합니다.
※ 접 수	접수연월일	접수번호	처리부서	선결	청(소)장	과 장	담 당
. . .
※ 처 리	근 로 자 수	명	고 령 자 수	명
기준고령자수	명	초과고령자수	명
지원한도인원	명	신규지원인원	명
지원고령자수	명	지급 결정액	원
※ 결 재	담당		팀장		과장		청 (소) 장		결재연월일
. . .
210mm×297mm(일반용지 60g/□(재활용품))

(뒤 쪽)

			▶ 기 재 요 령 ♠
1. ⑤업종 및 ⑥업종코드는 고용보험상의 업종 및 업종코드에 의합니다. 2. 각 월에 있어서 근로자 수 및 고령자 수는 각 월의 말일에 있어서의 근로자 및 고령자 수를 기재합니다. □ 단, 고령자(만55세이상)는 고용기간이 1년 이상인 자를 산정합니다. □ 1월간의 소정근로시간이 60시간 미만인 자, 1월 미만의 기간동안 고용되는 자, 국가·지방공무원, 사립학교교직원연급법의 적용을 받는 자 및 고용보험법시행령 제3조에 해당되는 자는 근로자 수 및 고령자 수에 포함하지 아니합니다. 3. 건설현장이 적용단위인 경우의 근로자 수는 다음 산식에 의해 계산됩니다. ※ 근로자 수 = 임금총액 ÷ 건설업 월평균임금 ÷ 연간공사개월 수 ※ 공사내역서상 임금총액이 명시되지 아니한 경우에는 산업재해보상보험법에 의하여 노동부장관이 정한 노무비율을 곱하여 산정(총공사금액×노무비율) ※ 건설업 월평균임금은 고용보험법에 따라 건설업의 상시근로자수 산정을 위하여 매년 노동부장관이 고시하는 금액을 사용 4. ⑩의 업종별 지원기준율 및 ⑪의 업종별 지원한도율은 노동부장관이 별도로 고시합니다. 5. ⑦, ⑧, ⑨, ⑩, ⑪, ⑫는 소수점 둘째자리만 기재합니다.(소수점 셋째자리에서 버립니다.) 6. □의 금액을 기재하는 경우 원 단위는 절사합니다.
※ 이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다.
신 청 인						처 리 기 관
						지 방 노 동 관 서
	신 청								접 수
									(민원실, 고용안정센터)
									확 인 · 검 토
									(고용안정센터)
									결 재
									(청 · 소 장)
	지 급								전 산 입 력
									(고용안정센터)

[별지 제34호의2서식]                                                 (앞 쪽)

고용보험 년 분기 고령자고용촉진장려금신청서 (신 규 고 용)	처리기간
10 일
사업장	①사업장관리번호
②명 칭		③대규모기업	1. 해당 2. 비해당
④소 재 지	(전화 : 담당자 : )
⑤업 종 명	(주생산품 : )
⑥업 종 코 드						⑦피보험자수	명
신 청 내 용	⑧신규고용고령자수	명	⑨신규고용총연월수	개월
⑩신규고용장려금 /인·월	원	⑪신규고용자의 1월 미만에 대한 장려금	원
⑫장려금신청액 (⑨×⑩+⑪)	원
⑬계 좌 번 호	은행 (예금주 : )
고용보험법시행령 제22조제7항 및 동법시행규칙 제32조제2항의 규정에 의하여 위와 같이 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) □□□□ 지방노동(청·사무소)장 귀하
※ 구비서류 1. 신규고용 고령자에게 지급한 월별 임금대장 사본 1부 2. 근로계약서 사본 1부.	수 수 료
없 음
※ 표시란은 기입하지 아니합니다.
※ 접 수	접수연월일	접수번호	처리부서	선결	청(소)장	과 장	담 당
. . .
※ 처 리	지급대상자수	명
지급결정액	원
※ 결 재	담당		팀장		과장		청 (소) 장		결재연월일
. . .
210mm×297mm(일반용지 60g/□(재활용품))

(뒤 쪽)

년 분기 고령자신규내역
성 명		주민등록번호		채용일			이직일			임 금 산정기간			고용연월수	1월미만에 대한 장려금
계													개월	원
▶ 기재요령 ♠ □ 고용연월수 : 역월상의 초일부터 말일까지를 1월로 하여 산정합니다. □ 예시) : 1. 15. 채용된 자는 2월(2. 1.∼3. 31.)이라고 기재합니다. □ 1월 미만에 대한 장려금 : 매년 고시된 장려금을 일할 계산하여 기재합니다. □ 예시) : 2003. 1. 15. 채용된자의 금액은 280,000원(2003년 고시금액)/31일×17일(1. 15.∼1. 31.)로 산정하여 기재하되, 원 이하는 버립니다.
※ 이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다.
신 청 인								처 리 기 관
								지 방 노 동 관 서
	신 청											접 수
												(민원실, 고용안정센터)
												확 인 · 검 토
												(고용안정센터)
												결 재
												(청 · 소 장)
	지 급											전 산 입 력
												(고용안정센터)

[별지 제34호의3서식]                                               (앞 쪽)

고용보험 년 분기 고령자고용촉진장려금신청서 (정년퇴직자계속고용)	처리기간
10 일
사업장	①사업장관리번호
②명 칭		③대규모기업	1. 해당 2. 비해당
④소 재 지	(전화 : 담당자 : )
⑤업 종 명	(주생산품 : )
⑥업 종 코 드						⑦피보험자수	명
신 청 내 용	⑧계속고용고령자수	명	⑨계속고용총연월수	개월
⑩계속고용장려금 /인·월	원	⑪계속고용자의 1월 미만에 대한 장려금	원
⑫장려금신청액 (⑨×⑩+⑪)	원
⑬계 좌 번 호	은행 (예금주 : )
고용보험법시행령 제22조제7항 및 동법시행규칙 제32조제3항의 규정에 의하여 위와 같이 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) □□□□ 지방노동(청·사무소)장 귀하
※ 구비서류 1. 계속고용 고령자에게 지급한 월별 임금대장 사본 1부 2. 정년퇴직 후 계속고용시 체결한 근로계약서 사본 1부 3. 해당 고령자의 입사시 근로계약서 1부 4. 단체협약, 취업규칙 등 정년연령을 확인할 수 있는 자료5. 정년으로 퇴직했음을 확인할 수 있는 자료	수 수 료
없 음
※ 표시란은 기입하지 아니합니다.
※ 접 수	접수연월일	접수번호	처리부서	선결	청(소)장	과 장	담 당
. . .
※ 처 리	지급대상자수	명
지급결정액	원
※ 결 재	담당		팀장		과장		청 (소) 장		결재연월일
. . .
210mm×297mm(일반용지 60g/□(재활용품))

(뒤 쪽)

년 분기 고령자 계속고용 내역
성 명		주민등록번호		정년 퇴직일			(계속) 고용일			임 금 산정기간			고용연월수	1월미만에 대한 장려금
계													개월	원
▶ 기재요령 ♠ □ 고용연월수 : 역월상의 초일부터 말일까지를 1월로 하여 산정합니다. □ 예시) : 1. 15. (계속)고용된 자는 2월(2. 1.∼3. 31.)이라고 기재합니다. □ 1월 미만에 대한 장려금 : 매년 고시된 장려금을 일할 계산하여 기재합니다. □ 예시) : 2004. 1. 15. (계속)고용된 자의 금액은 300,000원(2004년 고시금액)/31일×17일(1. 15.∼1. 31.)로 산정하여 기재하되, 원 이하는 버립니다.
※ 이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다.
신 청 인								처 리 기 관
								지 방 노 동 관 서
	신 청											접 수
												(민원실, 고용안정센터)
												확 인 · 검 토
												(고용안정센터)
												결 재
												(청 · 소 장)
	지 급											전 산 입 력
												(고용안정센터)

[별지 제34호의4서식]                                                 (앞 쪽)

고용보험 년 월 장기구직자고용촉진장려금신청서	처리기간
10 일
사업장	①사업장관리번호
②명 칭		③대규모기업	1. 해당 2. 비해당
④소 재 지	(전화 : 담당자 : )
⑤업 종 명	(주생산품 : )
⑥업 종 코 드						⑦피 보 험 자 수	명
신 청 내 용	⑧신 규 채 용 한 피 보 험 자 수	명	⑨취 업 대 상 자 수	명
⑩신규고용총연월수	개월	⑪신 규 고 용 장 려 금 /인·월	원
⑫신규고용자의 1월 미만에 대한 장려금	원
⑬장 려 금 신 청 액 (⑩□⑪+⑫)	원
⑭계 좌 번 호	은행 (예금주 : )
⑮채용 전 3월, 채용 후 6월 고용조정에 의한 근로자 이직 여부	1.예 2.아니오
고용보험법시행령 제22조의2제6항 및 동법시행규칙 제32조의6의 규정에 따라 위와 같이 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) □□□□ 지방노동(청·사무소)장 귀하
□ 구비서류 1. 신규채용한 피보험자에게 지급한 월별 임금대장 사본 1부 2. 근로계약서 사본 1부	수 수 료
없 음
□ 표시란은 기입하지 아니합니다.
□ 접 수	접수연월일	접수번호	처리부서	선결	청(소)장	과 장	담 당
. . .
□ 처 리	①지급대상자수	명	②장려금 / 인·월	원
③지급결정액	원
□ 결 재	담당		팀장		과장		청 (소) 장		결재연월일
. . .
210mm□297mm(일반용지 60g/□(재활용품))

[별지 제34호의5서식]                                                 (앞 쪽)

고용보험 년 월 중장년훈련수료자채용장려금신청서	처리기간
10 일
사업장	①사업장관리번호
②명 칭		③대규모기업	1.해당 2.비해당
④소 재 지	(전화 : 담당자 : )
⑤업 종 명	(주생산품 : )
⑥업 종 코 드						⑦피 보 험 자 수	명
신 청 내 용	⑧고 용 기 간	3월 이하	3월 초과 6월 이하	6월 초과 12월 이하
⑨신 규 채 용 한 피 보 험 자 수	명	명	명
⑩장 려 금 신 청 액	원	원	원
⑪ 계	원
⑫계 좌 번 호	은행 (예금주 : )
⑬채용 전 3월, 채용 후 6월 고용조정에 의한 근로자 이직 여부	1.예 2.아니오
고용보험법시행령 제22조의3 및 동법시행규칙 제32조의8의 규정에 따라 위와 같이 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) □□□□ 지방노동(청·사무소)장 귀하
□ 구비서류 1. 신규채용한 피보험자에게 지급한 월별 임금대장 사본 1부 2. 근로계약서 사본 1부	수수료
없 음
□ 표시란은 기입하지 아니합니다.
□ 접 수	접수연월일	접수번호	처리부서	선결	청(소)장	과 장	담 당
. . .
□ 처 리	①지급대상자수	명
②지급결정액	원
□ 결 재	담당		팀장		과장		청 (소) 장		결 재 연 월 일
. . .
210mm□297mm(일반용지 60g/□(재활용품))

[별지 제35호서식]                                                  (앞 쪽)

고용보험 년 분기 여성고용촉진장려금신청서 (육아휴직·재고용)	처리기간
10 일
사업장	①사업장관리번호
②명 칭		③대규모기업	1. 해당 2. 비해당
④소 재 지	(전화 : 담당자 : )
신 청 내 용	⑤육 아 휴 직 한 피 보 험 자 수	명	⑥육아휴직총연월수	개월
⑦육 아 휴 직 신규대체근로자 수	명	⑧대 체 근 로 자 채용 총연월수	개월
⑨육아휴직장려금/인·월	원	⑩대체인력채용추가지원액/인·월	원
⑪재고용된피보험자수	명	⑫재고용총연월수	개월
⑬재고용장려금/인·월	원	⑭재고용자의 1월 미만에 대한 장려금	원
⑮장려금신청액[(⑥×⑨)+(⑧×⑩)+(⑫×⑬+⑭)]	원
□계 좌 번 호	은행 (예금주 : )
고용보험법시행령 제23조제1항 및 동법시행규칙 제34조제1항·제2항의 규정에 의하여 위와 같이 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) □□□□ 지방노동(청·사무소)장 귀하
※ 구비서류	수수료
1. 피보험자가 육아휴직하였음을 증명할 수 있는 서류 1부(육아휴직의 경우에 한합니다)
없 음
2. 신규로 고용한 대체인력의 월별 임금대장 사본 1부 3. 당해 사업에서 퇴직하게 된 사유를 증명하는 서류 1부(재고용장려금에 한합니다) 4. 재고용근로자에게 지급한 월별 임금대장 사본 1부
※ 표시란은 기입하지 아니합니다.
※접 수	접수연월일	접수번호	처리부서	선결	청(소)장	과 장	담 당
. . .
※처 리	①지급대상자수 및 휴직·재고용 연월수	육아휴직 (대체인력채용)	명, 개월 ( )명, ( )개월
재 고 용	명, 개월
②장려금 고시액/인·월	육아휴직 (대체인력)	원	③지급결정액	원
재고용	원
※결 재	담당		팀장		과장		청 (소) 장		결재연월일
. . .
210mm×297mm(일반용지 60g/□(재활용품))

(뒤 쪽)

년 분기 육아휴직 또는 여성재고용 내역
구분	성 명		주민등록번호		휴직기간 (재고용일)			대체인력채용기간 (임금산정기간)				휴직연월수 (고용연월수)	1월 미만에 대한 장려금
육아휴직(대체인력 채용) 계												( )개월
재 고 용 계												개월	원
▶ 기재요령 ♠ □ 구분 : □휴직□ 또는 □재고용□ 이라고 기재합니다. □ 고용연월수(재고용에 한함) : 역월상의 초일부터 말일까지를 1월로 하여 산정합니다. □ 예시) : 1. 15. 재고용된 자는 2월(2. 1.∼3. 31.)이라고 기재합니다. □ 1월 미만에 대한 장려금(재고용에 한함) : 매년 고시된 장려금을 일할 계산하여 기재합니다. □ 예시) : 2001. 1. 15. 재고용된 자의 금액은 300,000원(2001년 고시금액)/31일×17일(1. 15.∼1. 31.)로 산정하여 기재하되, 원 이하는 버립니다.
※이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다.
신 청 인							처 리 기 관
							지 방 노 동 관 서
		신 청									접 수
											(민원실, 고용안정센터)
											확 인 · 검 토
											(고용안정센터)
											결 재
											(청 · 소 장)
		지 급									전 산 입 력
											(고용안정센터)

[별지 제37호서식]

□        주소 :                        전화 :           전송 :

담당부서 :                      담당자 :

문서번호 : 수 신 :
제 목 : 고용보험		□ 고용유지지원금 □ 전직지원장려금 □ 지역고용촉진지원금 □ 고령자고용촉진장려금 □ 중장년훈련수료자채용장려금	□ 여성고용촉진장려금 □ 재고용장려금 □ 장기구직자고용촉진장려금 □ 고용촉진시설지원금 □ 건설근로자고용안정지원금 □ 중소기업근로시간단축지원금				지급(부지급) 결정통지서
①사 업 장 관 리 번 호
②명 칭
③소 재 지	(전화 : 담당자 : )
④지 급 대 상 기 간				⑤지원대상자수		명
⑥지 원 신 청 액
⑦결 정 내 용	□ 지 급 □ 부 지 급 □ 일부 지급
⑧지 급 결 정 액	원
⑨부 지 급(일부 지급) 사 유
고용보험법시행규칙 제35조의 규정에 따라 위와 같이 알립니다. 년 월 일
□□□□ 지방노동(청·사무소) 장					인
[행정심판 안내] 1. 이 결정에 이의가 있는 경우에는 행정심판을 청구할 수 있습니다. 2. 행정심판을 청구하는 경우에는 이 통지서를 받은 날부터 90일 이내에 원처분청 또는 노동부장관에게 청구하시기 바랍니다.
210mm□297mm(일반용지 60g/□(재활용품))

[별지 제37호의4서식]

고용보험 년도 건설근로자퇴직공제부금지원금신청서	처리기간
14 일
사업주	①사업장관리번호
②상호 또는 명칭		③대 표 자
④사업자등록번호
⑤소 재 지	(전화 : 담당자 : )
⑥공제부금지원금 신 청 사 업 장 수	개
⑦( )년도 지원금 신청사업주의 공제부금 납부총액	원
⑧( )년도 공제부금지원금 신청액 (⑦□1/3)	원
⑨계 좌 번 호	(예금주 : )
⑩신 청 인 전 화 번 호
고용보험법시행령 제23조의2 및 동법시행규칙 제35조의3제1항의 규정에 따라 위와 같이 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) □□□□ 지방노동(청·사무소)장 귀하
※사업장관리번호: 본사의 사업장관리번호를 기재하되 본사의 사업장관리번호가 없는 경우는 공사현장 단위의 사업장관리번호중 하나를 기재하고, 공사현장 단위의 사업장관리번호가 하나도 없는 하수급사업주는 원수급사업주의 사업장관리번호중 하나를 기재	수 수 료
없 음
□ 표시란은 기입하지 아니합니다.
□ 접 수	접수연월일	접수번호	처리부서	선결	청(소)장	과 장	담 당
. . .
□ 처 리	①지급대상자수	명	②장 려 금 액 /인 · 월	원
③지급결정액	원
□ 결 재	담당		팀장		과장		청 (소) 장		결재연월일
. . .
210mm□297mm(일반용지 60g/□(재활용품))

[별지 제37호의5서식]                                                 (앞 쪽)

고용보험 년 분기 건설근로자고용안정지원금신청서 (고용관리책임자 고용관리비 지원)							처리기간
							10 일
사업장	①사업장관리번호
	②미승인 하수급인관리번호		③원수급인 관리번호(미승인 하수급인 인 경우만 기재)
	④명 칭
	⑤소 재 지	(전화 : 담당자 : )
	⑥피 보 험 자 수
고용관리책임자 인 적 사 항	⑦성 명			⑧주민등록번호
	⑨입 사 일			⑩직 책
	⑪주 소
신 청 내 용	⑫관리피보험자수
	⑬지원금신청액	원
	⑭계 좌 번 호	은행 (예금주 : )
고용보험법시행령 제23조의3 및 동법시행규칙 제35조의4의 규정에 따라 위와 같이 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) □□□□ 지방노동(청·사무소)장 귀하
□ 구비서류 고용관리책임자에게 지급한 월별 임금대장 사본 1부							수 수 료
							없 음

□ 표시란은 기입하지 아니합니다.
□ 접 수	접수연월일		접수번호				처리부서		선결		청(소)장			과 장		담 당
	. . .
□ 처 리	①관리피보험자수				명
	②지급결정액				원
□ 결 재	담당			팀장				과장				청 (소) 장			결 재 연 월 일
															. . .
210mm□297mm(일반용지 60g/□(재활용품))

※ 이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다.	(뒤 쪽)

신 청 인				처 리 기 관
				지 방 노 동 관 서
	신 청				접 수
					(민원실, 고용안정센터)
					검 토
					(고용안정센터)
	지 급				결 재
					(청 · 소 장)

[별지 제37호의6서식]                                                 (앞 쪽)

고용보험 년 분기 직장보육시설지원금신청서	처리기간
10 일
사업장	①사업장관리번호
②명 칭		③대규모기업	1. 해당 2. 비해당
④소 재 지	(전화 : 담당자 : )
시 설 내 용	⑤명 칭		⑥시설장 성명
⑦소 재 지	(전화 : )
⑧신 고 일	년 월 일	⑨보육시설형태	□단독 □공동
⑩전체보육아동수 (분기말기준)	명	⑪당해사업장 소속 피보험자의 보육아동수(분기말기준)	명
⑫피보험자의 보육아동수(분기말기준)	명
신 청 내 용	월 구분	합 계	월	월	월
⑬보육교사수	명	명	명	명
⑭고시금액/ 인·월	원	⑮당해사업장 소속 피보험자의 자녀비율(⑪/⑩) □소수점 둘째자리에서 반올림	%
피보험자의 자녀비율(⑫/⑩) □소수점 둘째자리에서 반올림	%
지원금신청액(⑬□⑭□)	원
계 좌 번 호	은 행 (예금주 : )
고용보험법시행령 제24조제3항 및 동법시행규칙 제36조제3항의 규정에 따라 위와 같이 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) □□□□지방노동(청·사무소)장 귀하
□ 구비서류 1. 직장보육시설신고증 사본 1부(최초 신청시에 한합니다) 2. 보육교사의 자격을 증명할 수 있는 서류 및 근로계약서 사본 1부(최초 신청시에 한합니다) 3. 직장보육시설을 설치·운영하는 사업주임을 증명하는 서류(공동시설인 경우에는 대표사업주를 증명하는 서류를 포함한다) 4. 보육교사의 임금대장 및 출근부 사본 1부	수 수 료
없 음
□ 표시란은 기입하지 아니합니다.
□접 수	접수연월일	접수번호	처리부서	선결	청(소)장	과 장	담 당
. . .
□처 리	①보육교사수	명	②고시금액/인·월	원
③피보험자의 자녀비율	%	④지 급 결 정 액 (①□②□③)	원
□결 재	담당		팀장		과장		청 (소) 장		결재연월일
. . .
210mm□297mm(일반용지 60g/□(재활용품))

(뒤 쪽)

년 분기 피보험자 자녀의 보육현황 □ 별지에 기재가 가능하며, 피보험자의 자녀(분기말 현재 보육되는 경우에 한합니다)만 기재합니다.
연번		부·모 성 명				주민등록번호			보육아동의 성 명					보육아동의 주민등록번호			비 고
계 : 명
□ 이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다.
신 청 인								처 리 기 관
								지 방 노 동 관 서
	신 청												접 수
													(민원실,고용안정센터)
													확 인 · 검 토
													(고용안정센터)
													결 재
													(청 · 소 장)
	지 급												전 산 입 력
													(고용안정센터)

[별지 제47호서식]                                                    (앞 쪽)

능력개발대부금대부신청서											처리기간
											신청마감일부터 10 일
①사업장관리번호
②신 청 인	성 명							주민등록번호
	주 소		□□□-□□□										(전화 : )
③사 업 장	명 칭							입 사 일
	근무부서		□사무직, 기타 □생산직					기업규모					□우선지원대상기업 □대기업
	소 재 지		□□□-□□□										(전화 : )
			(우편물수령 희망주소 □자택 □사업장)
④수강기관 개 요	학 교 명							훈련기관 구 분					□2년 □3년 □4년 □대학원석사 □훈련시설 □대학원박사 □기타
	학 과 명 (주·야간)		과 (□주간 □야간)
	훈련기관명							⑤장학금·보조금수혜사실여부 및 금액					□있음( 천원) □없음 □당해 등록기간만 기재
	훈련과정명
	등록학기 (입학연도)		학년 학기 ( 년도)					⑥대부신청액					천원 □천원 단위 미만 절사
	수 업 료 기타부담금		천원 (입학금,수업료,기성회비등)					⑦대부금지급희망은행					□우리은행 □국민은행 □농협 ( 지점)
⑧보증방법	□ 개별보증 □신용보증(근로복지공단) ※신용보증은 우리은행에서만 취급
고용보험법시행령 제30조의4 및 동법시행규칙 제41조의3제3항의 규정에 따라 위와 같이 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) □□□□지방노동(청·사무소)장 귀하
□ 구비서류 1. 수업료등(수강료를 포함합니다)의 납입고지서 또는 영수증 사본 2. 명장·기능경기대회 입상자, 장애인, 신노사문화우수기업 또는 남녀고용평등 우수기업 소속근로자임을 증명하는 서류(해당자에 한합니다)																수수료
																없 음
□ 표시란은 기입하지 아니합니다.
□ 심 사	대 부 대 상				□대상 □비대상				대부대상 제외사유
	대부대상우선순위				□□□□□□□□□
□ 결 재	담당			팀장		과장				청 (소) 장					결재연월일
															. . .

210mm□297mm(일반용지 60g/□(재활용품))

□ 이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다.                               (뒤 쪽)

신 청 인					경 유 기 관					처 리 기 관					협 조 기 관 ( 은 행 )
					지방노동관서장					지 방 노 동 청
	신 청					접 수
					(민원실, 관리과)
						확인·검토					확 정					통 보
					(대부대상자 선정)					(대부대상자 확정)
	통 보

[별지 제62호의2서식]	(앞 쪽)

고용보험 육아휴직급여신청서	처리기간
14 일
신 청 인	①성 명		②주민등록번호							□
③주 소	(전화 : ) ※급여결정통지서를 E-mail 이나 SMS로 받고자하는 경우 연락처 기재 (E-mail: , 휴대용전화번호: )
④출 산 일	. . .	⑤영 아 의 주 민 등 록 번 호							□
⑥육 아 휴 직 급 여 신 청 기 간	년 월 일 ∼ 년 월 일 ( 일)
⑦신청기간 연장사유(육아휴직기간이 종료된 후 6월이 경과하여 신청하는 신청자만 기재)
⑧육아휴직급여를 지급 받을 계좌번호	은행명: 계좌번호: 예금주 :
⑨육아휴직급여신청기간 중에 다른 사업에 취업한 사실이 있습니까?	예 (취업일 : ), 아니오
⑩육아휴직급여신청기간 중에 이직한 사실이 있습니까?	예 (이직일 : ), 아니오
⑪배우자가 그 영아와 관련된 육아휴직을 부여받은 사실이 있습니까 ?	예 (휴직기간 : 일), 아니오 ( ∼ )
고용보험법 제55조의2 및 동법시행규칙 제66조의2제1항의 규정에 따라 위와 같이 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) □□□□ 지방노동(청□사무소)장 귀하
□ 구비서류 별지 제62호의4서식의 육아휴직확인서 1부(최초 1회에 한합니다)	수 수 료
없 음
□ 표시란은 기입하지 아니합니다.
□접 수	접수연월일	접수번호	처리부서	선결	청(소)장	과 장	담 당
□처 리	육아휴직 급여지급 결정사항	지 급 대 상 기 간
산 출 내 역
지 급 액	원
부지급사유
□ 결재	담당		팀장		과장		청 (소) 장		결재연월일
. . .

210mm□297mm(일반용지 60g/□(재활용품))

(뒤 쪽)

	▶ 작 성 요 령 ♠
◎ 고용보험에서 지급하는 육아휴직급여는 육아휴직개시일 이후 1개월부터 종료일 이후 6개월 이내에 신청하여야 합니다. 1. ⑥란 육아휴직급여신청기간은 사업주로부터 부여받은 총 휴직기간 중 급여를 지급받고자 하는 기간을 기재합니다. (예: 여성의 경우 최대 10.5개월까지, 남성의 경우 12개월까지 가능하며, 입양아의 경우 입양일로부터 영아가 만1세가 되는 날까지 가능) 2. ⑦란 작성시 연장사유는 천재지변, 본인□배우자 또는 그 직계존□비속의 질병□부상, 병역법에 의한 의무복무, 범죄혐의로 인한 구속 또는 형의 집행 등이 발생한 경우를 말합니다. 3. ⑧란 계좌번호는 반드시 본인의 계좌번호를 기재하여야 합니다. 4. ⑨란, ⑩란은 육아휴직기간중 새로이 취업 또는 이직하였을 경우만 기재합니다. 5. ⑪란은 신청인이 육아휴직 중인 영아에 대해 배우자도 해당사업주로부터 육아휴직을 부여받은 경우에만 기재합니다. □⑨란, ⑩란, ⑪란을 사실대로 기재하지 아니하면 부정수급으로 결정되어 급여액의 2배에 해당하는 금액을 추징당하는 등의 불이익을 받을 수 있습니다.

※ 이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다.
신 청 인					처 리 기 관
					지 방 노 동 관 서
	육아휴직급여신청서 및 확인서							접 수 (고용안정센터)
								확인·검토 (고용안정센터)
								결 재 (청·소장)
	육아휴직급여지급							전 산 입 력 (고용안정센터)

[별지 제62호의4서식]	(앞 쪽)

육아휴직확인서
기본사항	①사 업 장 관 리 번 호					②사 업 장 명
	③사 업 장 소 재 지		(전화 : )
	④피 보 험 자 성 명					⑤피 보 험 자 주민등록번호
⑥육 아 휴 직 부 여 기 간			년 월 일				∼	년 월 일
⑦피 보 험 단 위 기 간 산 정 대 상 기 간 (휴직개시일 미포함)					⑧임 금 지 급 기 초 일 수
		∼			일
		∼			일
		∼			일
		∼			일
		∼			일
		∼			일
		∼			일
		∼			일
		∼			일
		∼			일
⑨통 산 피 보 험 단 위 기 간					일
확인서의 기재사항은 사실과 다르지 아니합니다. 년 월 일 근로자 (서명 또는 인)					고용보험법 제55조의3 및 동법시행규칙 제66조의4의 규정에 따라 위와 같이 육아휴직사실을 확인합니다. 확인자 사업장명 대 표 자 (서명 또는 인) □□□□ 지방노동(청□사무소)장 귀하

210mm□297mm(일반용지 60g/□(재활용품))

(뒤 쪽)

	▶ 작 성 요 령 ♠
◎ 사업주는 육아휴직확인서 작성·확인 등 제반절차에 적극 협력하여야 하며, 협력하지 않을 경우 300만원 이하의 과태료를 부과합니다. 1. ①란 사업장관리번호는 고용보험가입번호를 기재합니다. 2. ⑥란은 사업주가 근로자에게 부여한 육아휴직 총기간을 기재합니다. 3. ⑦란 피보험단위기간 산정대상기간이란 재직기간중 사업주로부터 임금을 지급받은 기간을 말하므로 ⑦란은 각 월별로 구분하여 기재하되, 육아휴직개시일 전날부터 피보험단위기간이 180일이 되는 기간까지 소급하여 기재합니다. - 여성근로자가 육아휴직개시일 전 근로기준법 제72조 규정에 의한 산전후휴가를 부여받고 동 휴가기간 중 사업주로부터 통상임금 상당액을 지급 받은 기간은 피보험단위기간에 포함됩니다. (예 : □02.11.30.까지 산전후휴가를 사용하고 □02.12.1부터 육아휴직을 사용한 근로자에 대하여 사업주가 □02.10.31까지 임금을 지급한 경우 □02.10.1∼10.31, □02.9.1∼9.30, □02.8.1∼8.31, □02.7.1∼7.31....등으로 기재) 4. ⑧란의 임금지급기초일수는 ⑦피보험단위기간산정대상기간중 「임금지급의 기초가 된 일수」를 말하며, 이 경우 「임금지급의 기초가 된 일수」라 함은 현실적으로 근로한 날임을 요하지 않습니다. - 임금지급기초일수는 월급근로자의 경우 통상 30일 또는 31일이 될 것이나, 휴일 또는 결근일 등을 임금지급일수에서 제외하는 경우에는 그 일수를 제외한 일수가 됩니다. 5. ⑨란 통산피보험단위기간은 임금지급기초일수를 모두 더한 일수가 180일이 넘어야 합니다.

[별지 제62호의7서식]	(앞 쪽)

고용보험 산전후휴가급여신청서	처리기간
14 일
신 청 인	①성 명		②주민등록번호							□
③주 소	(전화 : ) ※급여결정통지서를 E-mail 이나 SMS로 받고자하는 경우 연락처 기재 (E-mail: , 휴대용전화번호: )
④출산일		⑤영 아 의 주 민 등 록 번 호							□
⑥산전후휴가급여신청 기 간	년 월 일 ∼ 년 월 일 ( 일)
⑦신청기간 연장사유 (산전후휴가기간이 종료된 후 6월이 경과하여 신청하는 신청자만 기재)
⑧산전후휴가급여를 지급받을 계좌번호	은행명: 계좌번호: 예금주 :
⑨산전후휴가급여신청기간 중 다른 사업에 취업한 사실이 있습니까 ?	예 (취업일 : ), 아니오
⑩산전후휴가급여신청기간 중 이직한 사실이 있습니까 ?	예 (이직일 : ), 아니오
고용보험법 제55조의7 및 동법시행규칙 제66조의7의 규정에 따라 위와 같이 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) □□□□ 지방노동(청□사무소)장 귀하
□ 구비서류 1. 별지 제62호의9서식의 산전후휴가확인서 1부 2. 주민등록등본 사본 1부	수 수 료
없 음
□ 표시란은 기입하지 아니합니다.
□ 접수	접수연월일	접수번호	처리부서	선결	청(소)장	과 장	담 당
□ 처리	산전후휴가 급여지급 결 정 사 항	지 급 대 상 기 간
산 출 내 역
지 급 액
부 지 급 사 유
□ 결재	담당		팀장		과장		청 (소) 장		결재연월일
. . .

210mm□297mm(일반용지 60g/□(재활용품))

(뒤 쪽)

	▶ 작 성 요 령 ♠
◎ 고용보험에서 지급하는 산전후휴가급여는 산전후휴가종료후 6개월 이내에 신청하여야 합니다. 1. ⑤란 영아가 사망한 경우에는 주민등록번호를 111111-1111111 기재합니다. 2. ⑥란은 사업주로부터 부여받은 총 휴가기간 중 급여신청기간 및 일수를 기재합니다. ※ 급여신청 최대일수는 30일임 3. ⑦란 연장사유는 천재지변, 본인□배우자 또는 그 직계존□비속의 질병□부상, 병역법에 의한 의무복무, 범죄혐의로 인한 구속 또는 형의 집행 등이 발생한 경우를 말합니다. 4. ⑧란 계좌번호는 반드시 본인의 계좌번호를 기재하여야 합니다 5. ⑨란, ⑩란은 취업 또는 이직하였을 경우만 기재합니다. □ ⑨란, ⑩란을 사실대로 기재하지 아니하면 부정수급으로 결정되어 급여액의 2배에 해당하는 금액을 추징 당하는 등의 불이익을 받을 수 있음

※ 이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다.
신 청 인					처 리 기 관
					지 방 노 동 관 서
	산전후휴가급여신청서 및 확인서							접 수 (고용안정센터)
								확인·검토 (고용안정센터)
								결 재 (청·소장)
	산전후휴가급여지급							전 산 입 력 (고용안정센터)

[별지 제62호의8서식]

고용보험산전후휴가급여	□ 지 급 □ 부지급	결정통지서
신 청 인	①성 명		②주민등록번호
③주 소
④휴가기간		⑤신 청 일
⑥결 정 내 용	□ 지 급(금액 : ) - 급여산출내역 : □ 부지급(부지급 사유 : )
고용보험법시행규칙 제66조의8제1항의 규정에 따라 위와 같이 결정하여 알려드립니다. 년 월 일
□□□□ 지방노동(청·사무소)장	인
[지급 안내] 산전후휴가급여는 귀하가 산전후휴가급여신청시 기재하신 계좌번호로 즉시 입금됩니다. [심사청구 안내] 1. 이 통지에 이의가 있는 경우에는 심사를 청구할 수 있습니다. 2. 심사를 청구할 경우에는 이 통지서를 받은 날부터 90일 이내에 원처분청을 거쳐서 고용보험심사관에게 청구하시기 바랍니다.
	210mm□297mm(일반용지 60g/□(재활용품))

[별지 제62호의9서식]	(앞 쪽)

산전후휴가확인서
기본사항	①사업장관리번호					②사 업 장 명
	③사 업 장 소 재 지			(전화 : )
	④피 보 험 자 성 명					⑤피 보 험 자 주 민 등 록 번 호
⑥산전후휴가부여기간				년 월 일			∼	년 월 일( 일)
⑦피보험단위기간 산 정 대 상 기 간				⑧임금지급 기초일수	⑩통상임금(산전후 휴가개시일을 기준)				시급 : 원 일급 : 원 주급 : 원 월 통상임금 : 원
		∼		일
		∼		일
		∼		일
		∼		일
					⑪1월간의 소정근로 시간(산전후휴가개시일의 직전 월 을 기준)				총 시간 월 ∼ 금 : ∼ 휴게시간 : 시간 토 요 일 : ∼ 휴게시간 : 시간
		∼		일
		∼		일
		∼		일
		∼		일
		∼		일
					□소정근로시간이라 함은 법령에 의한 근로시간의 범위 내에서 근로자와 사용자간에 정한 근로시간을 의미함(산전후휴가 개시일의 직전 월 근로시간)
		∼		일
⑨통산피보험단위기간				일
본 확인서의 기재사항은 사실과 다르지 아니합니다. 년 월 일 근로자 (서명 또는 인)					고용보험법 제55조의9 및 동법시행규칙 제66조의9의 규정에 따라 위와 같이 산전후 휴가 사실을 확인합니다. 확인자 사업장명 대 표 자 (서명 또는 인) □□□□지방노동(청□사무소)장 귀하
※ 구비서류 휴가개시월 이전 3월간 피보험자 임금대장 사본 1부.

210mm□297mm(일반용지 60g/□(재활용품))

(뒤 쪽)

	▶ 작 성 요 령 ♠
◎ 사업주는 산전후휴가확인서 작성·확인 등 제반절차에 적극 협력하여야 하며, 협력하지 않을 경우 300만원 이하의 과태료를 부과합니다. 1. ①란 사업장관리번호는 고용보험가입번호를 기재합니다. 2. ⑦란 피보험단위기간산정대상기간이란 재직기간중 사업주로부터 임금을 지급받은 기간을 말하므로 ⑦란은 각 월별로 구분하여 기재하되, 산전후휴가종료일부터 소급하여 피보험단위기간이 180일이 되는 기간까지 소급하여 기재합니다. - 산전후휴가기간중 무급휴가기간은 피보험단위기간에서 제외하고, 무급휴가기간이라도 사업주가 임금을 지급하였으면 피보험단위기간에 포함하여야 합니다. (예: □02.11.30 산전후휴가가 종료되고 사업주가 최초 60일만 임금을 지급한 경우 □02.10.1∼10.31, □02.9.1∼9.30, □02.8.1∼8.31, □02.7.1∼7.31....등으로 기재) 3. ⑧란의 임금지급기초일수는 ⑦피보험단위기간 산정대상기간 중『임금지급의 기초가 된 일수』를 말하며, 이 경우 『임금지급의 기초가 된 일수』라 함은 현실적으로 근로한 날임을 요하지 않습니다. 4. ⑨란 통산피보험단위기간은 임금지급기초일수를 모두 더한 일수가 180일이 넘어야 합니다. - 임금지급기초일수는 월급근로자의 경우 통상 30일 또는 31일이 될 것이나, 휴일 또는 결근일 등을 임금지급일수에서 제외하는 경우에는 그 일수를 제외한 일수가 됩니다. 5. ⑩란 통상임금은 최초 산전후휴가개시월의 통상임금을 말합니다. 따라서 월급근로자의 경우는 월 통상임금을 기재하고, 주급, 일급, 시급 근로자의 경우는 1일 기초일급을 계산하여야 하므로 해당란을 모두 기재합니다. (예 : 시급 근로자가 1시간에 3,000원을 받기로 하고 1일 6시간을 근로한 경우 시급란에 3,000원, 일급란에 18,000원〔3000원×6시간〕으로 기재) 6. ⑪란의 1월간 소정근로시간은 산전후휴가개시일의 직전월을 기준으로 기재하되, 연장·야간·휴일근로시간은 소정근로시간이 아니므로 총시간에서 제외하고 - 월요일에서 금요일까지의 시업 및 종업시간(09:00∼18:00)과 휴게시간(13:00∼14:00)을 기재하여야하며 토요일의 경우도 마찬가지입니다. (예 : 주 44시간, 1일 8시간 근무하는 경우 월 소정근로시간은 226시간)

[별지 제70호 서식〕	(앞 쪽)

고용보험·산재보험(임금채권부담금) 개산보험료 감액조정신청서
①사업장관리번호												□보험 가입자			대 표 자				(휴대폰)
②산재보험관리번호															사업장명				(전 화)
□보험관계성립일															소 재 지				(E-mail)
□감액신청사유																□ 임금적용기준							1.실임금 2.기준임금
구 분								□ 산정기간					□ 임금총액							□보험요율		⑩ 개산보험료				⑪ 감액보험료
산재보험 (임금채권부담금)				⑫기신고액																/1,000						(⑫-⑬)
				⑬조정신청액																/1,000
고용 보험		감액보험료 총계						―					―							―		-
		실업급여		⑭기신고액																/1,000						(⑭-⑮)
				⑮조정신청액																/1,000
		고용안정		기신고액																/1,000						(-)
				조정신청액																/1,000
		직업능력개발		기신고액																/1,000						(-)
				조정신청액																/1,000
산재보험(임금채권부담금) 임 금 총 액 추 정 내 역										고용보험 임금총액추정내역
										실업급여											고용안정·직업능력개발
월 별			인 원				임금총액			월 별			인 원				임금총액				인 원				임금총액
1										1
2										2
3										3
4										4
5										5
6										6
7										7
8										8
9										9
10										10
11										11
12										12
계										계
고용보험법시행령 제73조 및 동법시행규칙 제72조의 규정 및 산업재해보상보험법 제66조제2항의 규정(임금채권보장법 제14조의 규정에 의하여 준용하는 경우를 포함)에 의하여 위와 같이 신청합니다. 년 월 일 신청인(사업주 또는 보험사무조합) (서명 또는 날인)
근로복지공단 지역본부(지사)장 귀하
접수	접수일자					. . .			처리		선 람							결재		담 당	차 장			부 장			본부(지사)장
	접수번호										조회필
	처리기간					5일					입력필
210mm□297mm(일반용지 60g/□(재활용품))

(뒤 쪽)

구비서류 ※ 구비서류는 없음 ※ 다만, 감액신청사유 또는 감액보험료의 산정을 위하여 별도의 서류(사실증명, 임금대장 등)가 필요할 수도 있습니다.
기재요령 1. □ 감액신청사유는 휴업, 사업규모 축소 등 감액신청사유를 기재합니다. 2. ,,, 기신고액은 당초 신고한 개산보험료 산정내역을 기재합니다. 3. ,,, 조정액은 감액신청에 따라 당해년도중 실제 지급 예상되는 임금액과 보험료액을 기재합니다. 4. 임금총액추정내역(∼)은 신청일 현재까지의 실지급 임금총액과 향후 지급예상액을 월별로 기재합니다.
유의(참고)사항 1. 개산보험료 감액조정은 사업주가가 이미 신고한 개산보험료액이 실제의 개산보험료액보다 100분의 30을 초과하게 될 때 신청할 수 있습니다.
※ 이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다.
신 청 인											처 리 기 관
											근로복지공단 지역본부·지사(징수부)
	신청서 작 성				송 부 (제출)								접 수
													검 토
													결 재				지역본부 (지사)장
						통	지						통지서 작성

[별지 제86호의2서식]	(앞 쪽)

사 무 조 합 번 호	고용보험징수비용교부금등지급신청서	처리기간
20 일
신 청 인 (대 표 자)	①이 름		② 주민등록번호
③주 소	(전화＞ )
보 험 사무조합	④명 칭	(전화＞ )
⑤ 소 재 지
⑥총신청액(+)	징수비용교부금 ()	피보험자관리지원금 ()
징 수 비 용 교 부 금 신 청 내 역
사 업 규모별	⑦수납율	⑧징수할 금액	⑨납부한 금액	⑩교부비율	⑪청구금액 (⑨×⑩)
계
16인미만
16인이상 30인미만
30인이상
피보험자관리지원금신청내역
사 업 규 모	사 업 체 수	청 구 금 액	비 고
계
10 인 이 하
11 ∼ 29 인
30 인 이 상
고용보험법시행령 제80조의2제5항 및 동법시행규칙 제82조의2제1항의 규정에 의하여 위와 같이 신청합니다. 년 월 일 신청인(대표자) (서명 또는 인) 근로복지공단 □□□□ 지역본부(지사)장 귀하
※ 구비서류 사업규모별 징수금 국고납부액명세서(별지 제79호서식) 1부	수 수 료
없 음
※ 표시란은 기입하지 아니합니다.
※ 처 리	지급여부	1. 지급 2. 부지급	지급액	원
※ 결 재	담당		차장		부장		본부 (지사) 장		결재연월일
. . .

210mm□297mm(일반용지 60g/□(재활용품))

※ 이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다. (뒤 쪽)
신 청 인						처 리 기 관
						근로복지공단 지역본부(지사)
	신 청							접 수
								(징 수 부)
								확 인·검 토
								(징 수 부)
								결 재
								(지역본부·지사장)
	지 급							전 산 입 력
								(징 수 부)

[별지 제86호의4서식]

고용보험징수비용교부금등지급통지서
사 무 조 합 번 호
신청인(대표자)	이 름		주민등록번호
보 험 사무조합	명 칭
소 재 지	(전화 : )
청 구 액	계	원	지급결정액	계	원
교 부 금	원	교 부 금	원
지 원 금	원	지 원 금	원
불인정 또는 차액 발생 사유＞
고용보험법시행규칙 제82조의2제2항의 규정에 의하여 위와 같이 징수 비용교부금 및 피보험자관리지원금을 지급하기로 결정하였음을 알립니다. 년 월 일
근로복지공단 □□□□지역본부(지사)장	인
기안자(직위/직급) 서명 검토자(직위/직급) 서명 결재권자(직위/직급) 서명 협조자(직위/직급) 서명 시행 처리과명-일련번호(시행일자) 접수 처리과명-일련번호(접수일자) 우 주 소 / 홈페이지 주소 전화 ( ) 전송( ) / 공무원의공식전자우편주소/공개구분

210□□297□(보존용지(1종)120g/□)

[별지 제105호서식]

결정      제      호

□□□□고용보험심사관

결정서

사건번호 및 사건명

청 구 인

피청구인

주 문

청구취지

이 유

210mm□297mm(일반용지 60g/□(재활용품))

위 사건에 관하여 주문과 같이 결정한다.

년      월      일

고용보험심사관

성   명                □

[재심사청구 안내]

1. 이 결정에 이의가 있는 때에는 재심사를 청구할 수 있습니다.

2. 재심사를 청구하는 경우에는 결정이 있음을 안 날로부터 90일이내에 원처분청을 경유하여 고용보험심사위원회에 청구하시기 바랍니다.

[별지 제108호서식]

심리조서열람신청서													처리기간
													즉 시
①사건번호 및 사건명
②청 구 인
신 청 인	③이름		④주민등록번호
	⑤주소	(전화 : )
⑥신 청 의 이 유
고용보험법 제76조의3제6항 및 동법시행령 제115조제3항의 규정에 의하여 위와 같이 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 고용보험심사위원회 위원장 귀하
															수 수 료
															없 음

210mm□297mm(일반용지 60g/□(재활용품))

[별지 제110호서식]                                                  (앞 쪽)

재결     제        호

고용보험심사위원회

재결서

사건번호 및 사건명

청 구 인

피 청 구 인(원처분청)

심 사 결 정 심 사 관

주 문

청 구 취 지

이  유

210mm□297mm(일반용지 60g/□(재활용품))

(뒤 쪽)

위 사건에 관하여 고용보험심사위원회의 의결내용에 따라 주문과 같이 재결한다.

년        월        일

고용보험심사위원회

위원장          □

위  원          □

위  원          □

위  원          □

위  원          □

위  원          □

위  원          □

[행정소송 안내]

이 재결에 이의가 있을 때에는 이 재결서를 받은 날부터 90일이내에 행정소송을 제기할 수 있습니다.