【별지 제1호서식】

(앞쪽)

산업재해조사표

관리(산재)번호		사업장명
사업개시번호		(공사현장, 지사명)	( )
소 재 지		근로자수
업 종		생 산 품
사업장 구분	□원·도급 □1차수급 □2차수급 □기타( )	건설업 만 기재	원·도급업체명		공사종류
공정율	%	공사금액	백만원
발생일시	년 월 일 시	재해발생지역(부서)
인적피해	사망 ( )명, 부상 ( )명	방호설비	□대상(설비: ) □비대상
물적피해	천원	조업정지일		개인보호장비	□대상(장비: ) □비대상
작업형태	□ 단독 □ 복수( )명	기인물(재해원인물체·물질)
발생형태		재해유발 공정 및 내용
재해발생과정 및 원인	재해관련 취급설비, 작업공정의 운전 또는 상황과 당시 작업자(또는 재해자)의 행동 및 사고 발생과정 등을 기록함. - 육하원칙(언제, 누가, 어디서, 무엇을, 어떻게, 왜)에 의하여 작성함.
재발방지계획

□ 아래 항목은 재해자별로 각각 작성하되, 동일재해로 재해자가 다수 발생된 경우 별도 서식에 추가 기재함.
성명			주민등록번호					입사일	년 월 일				동종업무근속기간			년 월
고용 형태	□상용 □임시 □일용 □시간제 □가족 □자영업자 □기타( )							발생 시점	□정규작업 □식사·휴식 □작업전 □출퇴근 □휴일근무 □시간외근무 □기타 ( )
근무 형태	□정상 □2교대 □3교대 □기타( )			근로 손실		□사망 □부상			□재해당일 계속작업 □재해당일 작업불가
						출근을 하지 못한 일수 : 일						작업 제한을 받은 일수 : 일
직업 (직위)		( )		상해종류 (질병명)						상해부위 (질병부위)				가해물
평상시 수행 작업공정, 내용
재해당시 수행 작업공정, 내용

관계자 확인	사업주 (서명 또는 인) 근로자 대표(재해자) (서명 또는 인)

□ 뒤쪽의 작성요령을 읽고, 위의 각 항목에 기재 또는 해당항목의 □□□란에 □□□ 표시를 함.

210mm □ 297mm(신문용지60g/□(재활용품))

(뒤 쪽)

□ 기재 요령

1. 근로자수 :  정규, 일용·임시, 가족근로자, 훈련생 등 급여를 받은 전년도 모든 근로자의 월평균을 기재함.

2 원·도급업체명 : 재해자가 소속 또는 관리되고 있는 사업장이 수급업체인 경우에 한하여 기재함.

3. 공사종류, 공정율 : 수급 받은 단위공사에 대한 현황이 아닌 도급(원청)업체의 공사현황을 기재함.

가. 공사종류 :  재해당시 진행중인 공사종류를 말함.【 예 : 아파트, 교량, 터널, 지하철·전철, 도로, 석유화학플랜트, 댐·제방 등 】

나. 공 정 율 :  재해당시 건설현장의 공사진척도로 전체 공정을 기재함( 단위 공정율이 아님 ).

4. 재해발생지역(부서) :  재해가 최초로 발생된 지역·장소 (부서)를 기재함.

□ 근접작업장의 사고로 인한 경우 재해자의 작업장소와 일치하지 않을 수 있으며, 이 경우 사고발생 근접작업장을 기재함.

5. 인적피해, 물적피해, 조업정지 :  동일재해로 야기된 당해 사업장 현황을 기재함(동시에 야기된 다른 사업장 현황은 제외).

6. 방호설비, 개인보호장비 :  재해 및 작업과 관련되어 동 재해를 예방하거나 감소시키는데 기여할 수 있는 경우는 □대상□,

그렇지 않은 경우는 □비대상□으로 표시하고 □대상□인 경우는 해당 설비, 장비를 기재함.

7. 작업형태 :  2인 1조의 작업인 경우에도, 재해자의 작업장소가 단독작업장소가 될 수 있음.

【 예 : 2인 1조로 승강기를 이용 운반작업시 1명은 1층에서 화물을 적재, 1명은 5층에서 하역작업을 하는 경우 】

8. 기인물(재해원인물체·물질) :  재해 발생을 일으킨 직접원인이 된 설비, 시설, 물질 등으로 기인물을 말함.

【 예 : 프레스, 크레인, 벨트컨베이어, 분쇄기, 로울러기, 수공구, 바닥, 지붕, 산화에틸렌, 신나, 사람, 개 등 】

9. 발생형태 :  재해가 발생한 형태 또는 근로자에게 상해를 입힌 기인물과 상관된 현상을 말함.

【 예 : 추락, 낙하·비래, 협착, 전도·전복, 충돌·접촉, 이상온도노출, 유해위험물질노출, 화재·폭발, 감전 등 】

10. 재해유발공정 및 내용

가. 작업공정 : 재해발생에 근본적 원인이 된 작업공정(재해자 작업공정이 아닌 동료 작업공정일 수 있음)을 기재함.

【 예 : 용해공정, 용접공정, 성형공정, 절단공정, 운반공정, 반응공정, 기계·건축물의 설치·보수공정 등 】

나. 작업내용 : 재해발생 작업공정에서 직접적인 원인이 된 작업수행 내용 또는 행위를 기재함.

【 예 : 재료가공물의 투입·취출, 조립·연결·해체, 기계·차량등 운전·조작, 상·하역, 적재, 휴식, 단순이동중 등 】

11. 동종업무근속기간 :  과거 타 회사부터 현직 경력(동일·유사업무 근무경력)까지 합하여 기재함(질병은 관련작업근무기간).

12. 고용형태 :  근로자가 사업장 또는 타인과 명시적, 내재적으로 체결한 고용계약형태로 그 의미는 다음과 같다.

가. 상 용 :  고용계약기간을 정하지 않았거나 고용계약 기간이 1년 이상인 자

나. 임 시 :  고용계약기간을 정하여 고용된 자로 고용계약 기간이 1개월 이상 1년 미만인 자(계절제 등 단기계약직)

다. 일 용 :  임금 또는 봉급을 받고 고용되어 있으나 고용계약기간이 1개월 미만인 자 또는 일정한 사업장 없이 떠돌아다니면서

일한 대가를 받는 사람

라. 시간제 :  일당이 아닌 시간제로 급여를 받는 자               마. 가  족 :  사업주의 가족으로 임금 받지 않는 자

바. 자영업자 :  혼자 혹은 동업자로서 근로자를 고용하지 않은 자  사. 기  타 :  교육·훈련생, 파견근로자 등

13. 근무형태 :  평소근로자의 작업수행시간 등 업무수행 형태임(재해당시 근무상황이 아님).

가. 정  상 :  오전 9시 전후에 출근하여 오후 6시 전후에 퇴근하는 것을 말함.

나. 2교대, 3교대 :  동일작업에 대하여 2개조, 3개조로 순환되는 형태를 말함(1개월 이상을 주기로 근무가 변경되는 경우 제외).

다. 기  타 :  고정적인 심야(야간)근무 등을 말함.

14. 근로손실 :  재해당일을 포함하고 작업장에 복귀 또는 작업제한을 받은 전날까지 산정·기재하고, 만약, 조사당일까지 미복귀 또는

작업제한을 받은 경우는 복귀예정일 등을 추정하여 기입함(추정시 의사의 진단소견을 참조).

□ 근로손실의 개념은 사업장의 작업여부에 관계없이 재해자의 근로능력손실을 기준으로 판단함.

가. 출근을 하지 못한 일수 : 결근 등 작업불능일수를 말함(재해후 작업개시 전까지 작업이 불가능했던 일수, 공휴일 포함 산정).

나. 작업 제한을 받은 일수 : 통원치료 또는 요양으로 정상적인 작업이 이루어지지 못한 일수 즉, 작업제한은 업무량감소, 작업시간단축,

작업전환이 된 경우 등을 말함.

15. 직업(직위) : 재해당시 수행하던 업무 등을 기술하지 말고 평소에 수행하는 정규 직업(직종)과 직위를 기재함.

가. 직업(직종) : 사무원, 전기공, 배관공, 벽돌공, 미장공, 단열공, 철근·콘크리트공, 목공, 용접공, 기계설비·조립공, 조경원, 지게차운전기사, 건물관리원, 청소관련단순노무자, 무용가, 요리사 등

나. 직위 : 사원, 주임, 반장, 대리, 직장, 과장, 차장 등

16. 상해종류(질병명) : 재해로 발생된 신체적 특성·상해형태를 기재함.

【 예 : 골절, 절단, 타박상, 찰과상, 중독·질식, 화상, 감전, 뇌진탕, 고혈압, 뇌졸중, 피부염, 진폐, 수근관증후군 등 】

17. 상해부위(질병부위) : 재해로 피해가 발생된 신체부위를 기재함.

【 예 : 머리, 눈, 목, 어깨, 팔, 손, 손가락, 등, 척추, 몸통, 다리, 발, 발가락, 전신, 신체내부기관(소화·신경·순환·호흡배설) 등 】

□ 상해종류 및 상해부위가 두 곳 이상이면 상해정도가 심한 것부터 기재함.

18. 가해물 :  재해자에게 직접적으로 상해를 가한 기계, 물체 또는 물질을 말함(재해원인물체·물질 □예□ 참조).

19. 평상시 수행 작업공정, 내용 :  재해자가 평소에 맡고 있거나 수행하던 업무 및 작업공정을 기재함.

□ 운전, 공사 등 이동, 잦은 변경이 되는 불특정한 장소의 업무라도 동 업무형태가 정규적인 업무인 경우 평소업무로 규정함.

20 재해당시 수행 작업공정, 내용 :  재해당시 재해자가 직접 수행하고 있던 업무 또는 상태를 기재함.

□ 동료 또는 다른 작업자에 의한 작업으로 재해가 야기될 수 있으므로, 재해유발 작업공정, 내용이 아닐 수 있음.

【별지 제5호서식】

제 호 ( ) 지 정 서
	기 관 명
	소 재 지
	대표자 성명		주민등록번호
	지정사항	총대행(지정) 한 계	사업장( )개소, 근로자( )명 [1인당 담당 사업장( )개소, 근로자( )명]
		관할지역 대행(지정)한계	사업장( )개소, 근로자( )명
		대행(지정)지역
	□ 준수사항 1. ( )기관은 노동부장관 또는 지방노동관서장의 자료제출요구 및 점검에 적극 협조하여야 한다. 2. ( )기관으로 지정받은 기관은 산업안전보건법령에서 정하는 사항을 준수하여야 한다. 3. 기 타 □ □지정사항□ 및 □준수사항□에는 지정기관의 종류에 따라 필요한 사항을 추가로 기재하거나 필요 없는 사항은 삭제합니다. 산업안전보건법 제 조의 규정에 의하여 기관으로 지정합니다. 년 월 일 노 동 부 장 관 □ 지방노동청(사무소)장 □
	210□ x 297□(보존용지(1종)) 120g)

	【별지 제9호의2서식】 (앞쪽)
	□ 신규 □ 재 □ 부분 □ 예비		성 능 검 정 신 청 서						처리기간
									15일/30일/60일 (뒷면참조)
	신청인	① 사 업 장 명			② 사업자등록번호
		③ 소 재 지		(email: )
		④ 대표자성명			⑤ 주민등록번호
	⑥ 검정품목명
	⑦ 규격 및 형식
	⑧ 구조 및 정격
	⑨ 시제품 제조방법			□자체제조 □ 외부제조의뢰
	⑩ 검 정 용 도			□ 대량생산품 □ 한정수량생산품 □ 예비모델
	⑪ 생 산 방 법			□ 자체생산 □ OEM생산
	산업안전보건법 시행규칙 [제46조의2, 제61조]의 규정에 의하여 위와 같이 성능검정을 신청합니다. 년 월 일 신청인 (인 또는 서명) 검 정 기 관 의 장 귀하
	구비서류 : 뒤쪽참조					수 수 료
						노동부장관이 따로 정하여 고시하는 수수료 참조
							210□ x 297□(신문용지 54g(재활용품))

〔처리기간〕 (뒤쪽)
	· 방호장치는 동법 시행규칙 제46조의4를 참조함. · 보호구는 동법 시행규칙 제65조를 참조함.
〔구비서류목록〕
	1. 제품규격 및 사용방법설명서 2부. 2. 조립도, 부품도, 회로도 등 관련도면 각 2부. 3. 정면, 측면 및 중요부품 등에 대한 제품사진. 4. 사업자등록증 사본. 5. 수입품임을 입증할 수 있는 서류(수입품에 한한다). 6. 방호장치 성능검정 일부를 면제받고자 하는 경우에는 그 방호장치에 대한 인증서, 시험성적서 등 관련서류(해당자에 한한다) 7. 보호구 성능검정 일부를 면제받고자 하는 경우에는 그 보호구에 대한 인증서, 시험성적서 등 관련서류(해당자에 한한다).
(이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다.)
	신 청 인			처 리 기 관
				검 정 기 관
		신청서 작성			접 수
					□
					서류검토
					□
					시 험
					□
					결과통지

【별지 제9호의3서식】
	성 능 검 정 합 격 증
	신청인	① 사 업 장 명			②사업자등록번호
		③ 소 재 지
		④ 대표자성명			⑤ 주민등록번호
	⑥ 합 격 번 호				⑦ 규격 및 형식
	⑧ 품 목 명
	⑨ 구조 및 정격
	⑩ 사 용 조 건
	⑪ 합격유효기간		. . . ∼ . . .		⑫재검정신청기한	. . .까지
	산업안전보건법 [제33조, 제35조]의 규정에 의하여 성능검정에 합격 하였으므로 합격증을 발행합니다. 년 월 일 검 정 기 관 의 장 □
				210□ x 297□(신문용지 54g(재활용품))

【별지 제9호의4서식】
	성 능 검 정 시 험 성 적 서
	신청인	① 사 업 장 명				②사업자등록번호
		③ 소 재 지
		④ 대표자성명					⑤ 주민등록번호
	⑥ 합 격 번 호						⑦ 규격 및 형식
	검 정 결 과 내 용
	⑧ 검 정 항 목		⑨ 기 준 치				⑩ 시험실측치	⑪ 판 정
	귀하가 년 월 일자로 신청한 시험검정결과를 산업안전보건법 시행규칙 〔제46조의4, 제65조]의 규정에 의하여 위의 내용과 같이 알려드립니다. 년 월 일 검 정 기 관 의 장 □
					210□ x 297□(신문용지 54g(재활용품))

【별지 제9호의5서식】

성 능 검 정 대 장
① 접 수			신 청 인		④ 품 명		⑤ 규격및 형식	⑥ 구조및 정격	⑦처리 기한 처리 일자	⑧ 검정 결과	⑨ 합격 번호	⑩ 확인
번호	월일	확인	② 성명 (법인명 및 대표자 성명)	③ 주 소 (소재지)
						295□ x 205□ 일반용지 60g

	【별지 제10호의2서식】 (앞쪽)
	□ 설계 □ 수입품설계 □ 완성 □ 성능(제작완료후 출고전)				검 사 신 청 서			처리기간
								·설계·완성·성능검사:15일 ·수입품설계검사:30일
	신청인	① 사 업 장 명				② 산재성립번호 (사업자등록번호)
		③ 소 재 지
		④ 대표자성명				⑤ 주민등록번호
	⑥ 검 사 대 상 품 명					⑦ 용 량
	⑧ 형 식 번 호
	⑨ 제 조 수 량					⑩ 검사희망일
	⑪ 제조자·소재지
	⑫ 설치사업장·소재지
	산업안전보건법 제34조 및 동법 시행규칙 제58조의5의 규정에 의하여 □ 설계(□ 수입품) □ 완성 □ 성능검사를 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 검 사 기 관 의 장 귀하
	구비서류 : 뒤쪽참조						수 수 료
							노동부장관이 따로 정하여 고시하는 수수료 참조
			210□ x 297□(신문용지 54g(재활용품))

〔구비서류 목록〕 (뒤쪽)
	설 계 검 사			완 성 검 사			성 능 검 사
	1.검사대상품 제원표 및 사용방법설명서 2.부품명세서가 포함된 조립도 및 방호장치명세서 3.법 제34조제1항의 규정에 의한 제작기준 및 안전기준에서 정하는 각 항목별 강도계산서 및 이와 관련된 도면 4.제작기준·안전기준에서 정하는 방호장치(유해·위험한 기계·기구 및 설비의 몸체에 부속된 것에 한한다)와 관련된 도면			1.설계검사 합격서류 사본 2.재료시험 성적서. 다만 KS D 3503(일반구조용 압연강재), KS D 3705(열간압연 스테인리스 강판), KS D 3507(배관용 탄소강관), KS D 3576(배관용 스테인리스 강관)는 제외한다 3. 설계검사합격증 사본 4.설치할 장소 주변의 기계·설비 등이 포함된 설치도면 5.크레인 지지용 건축구조물 안전성을 입증할 수 있는 서류			1.설계검사의 합격서류 사본 2.재료시험 성적서. 다만 KS D 3503(일반구조용 압연강재), KS D 3705(열간압연 스테인리스 강판), KS D 3507(배관용 탄소강관), KS D 3576(배관용 스테인리스 강관)는 제외한다.
(이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다.)
	신 청 인				처 리 기 관
					검 사 기 관
		신청서 작성				접 수
						□
						서류검토
						□
						검 사
						□
						결과통지

【별지 제10호의3 서식】 (앞쪽)
	□ 재 료 □ 용 접 □ 내 압			제작중 검사 신청서
	신청인	① 사 업 장 명					② 산재성립번호 (사업자등록번호)
		③ 소 재 지			(전화번호)
		④ 대표자성명					⑤ 주민등록번호
	⑥ 검 사 대 상 품 명						⑦ 용 량
	⑧ 형 식 번 호
	⑨ 제 조 수 량						⑩ 제조 또는 설치장소
	⑪ 재료검사 희 망 일					⑫ 용접검사 희 망 일				⑬ 내압검사 희 망 일
	산업안전보건법 제34조 및 동법 시행규칙 제58조의5의 규정에 의하여 성능(제작중)검사를 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 검 사 기 관 의 장 귀하
	구비서류 : 뒤쪽참조						수 수 료
							노동부장관이 따로 정하여 고시하는 수수료 참조
								210□ x 297□(신문용지 54g(재활용품))

＿구비서류 목록ａ (뒤쪽) 1. 설계검사 합격서류 사본 2. 재료시험성적서
(이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다.)
	신 청 인			처 리 기 관
				검 사 기 관
		신청서 작성			접 수
					□
					서류검토
					□
					검 사
					□
					결 재
					□
					결과통지

【별지 제10호의4서식】 (앞쪽)
	정 기 검 사 신 청 서										처 리 기 간
											30일
	신청인	① 사 업 장 명					② 산재성립번호 (사업자등록번호)
		③ 소 재 지	(전화: )
		④ 대표자성명				⑤ 주민등록번호
	⑥ 설 치 장 소					⑦ 검사희망일
	⑧ 합 격 번 호		⑨ 검사대상품명					⑩ 수 량		⑪ 형식번호
	산업안전보건법 제34조 및 동법 시행규칙 제58조의5 규정에 의하여 정기검사를 신청합니다. 신청인 (서명 또는 인) 검 사 기 관 의 장 귀하
	구비서류 : 없음			수 수 료
				노동부장관이 따로 정하여 고시하는 수수료 참조
					210□ x 297□(신문용지 54g(재활용품))

(이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다.) (뒤쪽)
	신 청 인			처 리 기 관
				검 사 기 관
		신청서 작성			접 수
					□
					현지방문
					□
					검 사
					□
					검사필증부착 또 는 결과통지

【별지 제10호의5서식】
	□ 설 계 □ 성 능		검 사 합 격 증
	신청인	① 사 업 장 명				② 산재성립번호 (사업자등록번호)
		③ 소 재 지		(전화: )
		④ 대표자성명				⑤ 주민등록번호
	⑥ 합 격 번 호
	⑦ 검 사 대 상 품					⑧ 용 량
	⑨ 형 식 번 호					⑩ 제 조 자 명 (국 가 명)
	⑪ 검 사 원					서 명
	산업안전보건법 제34조 및 동법 시행규칙 제58조의7의 규정에 의하여 □ 설계검사 □ 성능검사 합격증을 교부합니다. 검 사 기 관 의 장 □
					210□ x 297□ 보존용지(1종) 120g

【별지 제10호의6서식】
검 사 불 합 격 통 지 서
신청인	① 사 업 장 명					② 산재성립번호 (사업자등록번호)
	③ 소 재 지
	④ 대표자성명					⑤ 주민등록번호
⑥ 검사대상품명
⑦ 형식번호 및 설치장소
⑧ 검 사 원						서명
검 사 불 합 격 내 용
검사항목		검사결과		판정/조치사항			근거조항
		(별지		첨부)
산업안전보건법 제34조 및 동법 시행규칙 제58조의7의 규정에 의하여 □ 설계 □ 완성 □ 성능 □ 정기검사 결과를 통지하오니 기준치에 미달한 부분을 보완한 후 다시 검사를 받으시기 바랍니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 검 사 기 관 의 장 □
					210□ x 297□(신문용지 54g(재활용품))

【별지 제10호의7서식】 (앞쪽)
	안 전 인 증 신 청 서											처리기간
												6월
	① 사업장명(상호)					② 사업자등록번호
	③ 대 표 자 성 명					④ 주민등록번호
	⑤ 소 재 지			(전화: )
	⑥ 설 립 년 월 일				⑦ 자 본 금				백만원
	⑧대상제품		형식(모델)	용 도	⑨ 공장도가격				⑩ 연간생산량(판매예정량)
	⑪ 상품 규격		높 이		⑫ 한국산업 규격번호
			폭
			길 이		⑬ 기타 인정마크				명칭
			중 량						번호
	⑭ 타 인증마크 취득 및 적용규격				□ CE (EN) □ 기타 ( )
	산업안전보건법 제34조의2 및 동법 시행규칙 제59조의4의 규정에 의하여 위와 같이 신청합니다. 년 월 일 신 청 인 (서명 또는 인) 인 증 기 관 의 장 귀하
								수 수 료
	구비 서류							노동부장관이 따로 정하는 수수료 참조
	1. 사업자등록증 사본 2. 제품의 구조·재질·치수·성능 및 사용방법 등에 관한 설명서 3. 제품의 안정성시험·품질관리요령 등 안정성점검에 관한 자료 4. 당해 사업주 또는 외부기관이 실시한 당해 제품의 안정성시험성적서(시험을 실시한 경우에 한한다) 5. 법 제33조제3항의 규정에 의한 성능검정 또는 법 제34조의 규정에 의한 검사합격증 사본(해당자에 한한다) 6. 국내·외 인증기관으로부터 인증을 받은 경우 이를 증빙할 수 있는 서류(해당자에 한한다) 7. 기타 자체안전점검표등 제품의 안전사용을 위한 설명서
							210□ x 297□(신문용지 54g(재활용품))

(이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다.) (뒤쪽)
	신 청 인			처 리 기 관
				인 증 기 관
		신청서 작성			접 수
					□
					서류검토
					□
					심 사
					□
					결과통지

【별지 제10호의8서식】
	제 호
	안 전 인 증 서
	( 회 사 명 )
	( 주 소 )
	위 회사에서 제조하는 아래의 품목이 산업안전보건법 제34조의2에서 정한 안전·보건기준에 적합하므로 안전증표의 사용을 인증합니다.
				품 목
				형식·모델 / 인증번호
				인 증 기 준
				인 증 조 건
	년 월 일
	인 증 기 관 의 장 □
							210□ x 297□(보존용지(1종)120g)

	【별지 제13호의2서식】 (앞쪽)
			□ 방호장치제조업체														처리기간
			□ 보호구제조업체								□ 등 록			신청서			30일
			□ 국소배기 및 전체환기 시설업체								□ 변 경
			□ 소음·진동방지 시설업체
	① 사업장명(상호)
	② 대 표 자 성 명						③ 주민등록번호
	④ 소 재 지
	⑤ 전 화 번 호							⑥ 사무실면적								□
	⑦ 등 록 또 는 면 경 내 용
	산업안전보건법시행규칙 제72조의3의 규정에 의하여 위와 같이
			□ 등 록		하고자 신청합니다.
			□ 변 경
	년 월 일 신 청 인 (서명 또는 인) 등 록 지 원 기 관 의 장 귀하
	구비서류												수수료
													없음
	1. 사업자 등록증 사본 2. 법인등기부등본(법인인 경우에 한합니다) 3. 별표 10의2의 규정에 의한 인력기준에 해당하는 자의 자격과 채용을 증명하는 서류 각 1부 4. 건물등기부등본·건물임대차계약서 사본 기타 사무실 등의 보유를 증명할 수 있는 서류와 시설·장비명세서 각 1부 5. 제조인력, 주요부품 및 완제품 조립·생산용 생산시설 및 자체 품질관리시스템 운영에 관한 서류(방호장치 및 보호구 제조자에 한한다)
210□ x 297□(신문용지 54g(재활용품))

(이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다.) (뒤쪽)
	신 청 인			처 리 기 관
				등 록 지 원 기 관
		신청서 작성			접 수
					□
					서류검토
					□
					심 사
					□
					결과통지

[별지 제16호의2서식]                                                               (앞쪽)

석면 해체·제거작업 허가신청서								처리기간
								20일
①사 업 대 행 자	② 사업장 명칭
	③ 주 소
	④ 대표자 성명			공사금액
⑤사 업 피시행자	⑥ 사업장 명칭
	⑦ 주 소
	⑧ 대표자 성명
⑨사업기간	년 월 일부터∼ 년 월 일까지 ( 일간)
⑩ 작업내용 및 방법 :
산업안전보건법시행규칙 제79조의 규정에 의하여 석면 해체·제거작업 허가를 신청합니다. 년 월 일 신청인 주소 : 성명 : (서명 또는 인) 지방노동청(사무소)장 귀하
구비서류							수입인지첨부란
1. 석면해체·제거작업계획서(해체 목적, 석면 함유실태, 취급예상 석면량 및 함유율 등에 관한 사항 포함)							□ 관내 : 7,900원 □ 관외 : 32,000원
2. 석면해체·제거 설비 및 보호구 등에 관한 서류 3. 석면의 비산 방지 및 폐기방법 등에 관한 서류
			210mm□297mm(일반용지60g(재활용품))

(뒤쪽)

□ 기재요령 1. 사업대행자에는 석면해체·제거 작업을 수행하는 자를 기재함. 2. 사업피시행자에는 사업을 발주하는 자를 기재함. 3. 작업내용에는 석면 설비 또는 건축물의 해체, 제거, 개·보수로 구분하고, 작업방법에는 작업기계·기구와 명칭, 수작업 또는 기계·기구 사용작업 여부를 기재함. □ 이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다.
	신 청				경유기관	처 리 기 관(담당부서)				협조기관
						지방노동관서(산업안전담당부서)
		신 청 인					접 수
							검 토
							(산업안전 담당부서)
							결 재
							[청(소)장]
					(승인서)
							시 행

【별지 제18호서식】                                                               (앞쪽)

유해·위험성조사보고서
① 사 업 장 명 (상 호)					② 성명 (대표자)	③ 주민등록번호				④ 업종	⑤ 근로자수			계	남	여
											⑥ 신규화학물질 취급 근로자수
⑦ 주 소					(전화 : )
⑧ 신 규 화 학 물 질 명 칭
⑨ 신규화학물질의 구조식 또는 시성식
⑩ 신규화학물질의 물리· 화학적 성상					외 관		분 자 량		융 점			비 점	기 타
⑪ 신규화학물질의 최근 또는 수입후 3년간의 제조 또는 수입예정량					년			년				년
⑫ 신규화학물질의 용도
⑬ 신규화학물질 제조지역 주소(수입시 수입국명)
⑭ 참 고 사 항
산업안전보건법 제40조제1항 및 동법시행규칙 제86조의 규정에 의하여 신규화학물질
	□□	□ 제조 □ 사용	□ □	유해·위험성조사보고서를 제출합니다.
년 월 일 사업주 대표 (서명 또는 인) 노동부장관 귀하
구비서류 : 1. 신규화학물질의 안전보건에 관한 자료 2. 신규화학물질의 제조 또는 사용·취급방법을 기록한 서류 3. 신규화학물질의 제조 또는 사용공정도
210mm □ 297mm(신문용지 54g)

(뒤쪽)

(기재요령)

1. □④업종□란에는 노동통계작성시의 산업분류기준에 따른 사업의 종류를 기재합니다.

2. □⑦주소□란에는 제조의 경우에는 제조시설의 소재지를, 수입의 경우에는 수입하여 사용되는 시설의 소재지를 기재합니다.

3. □⑧신규화학물질명칭□란에는 IUPAC(International Union of Pure and Applied Chemistry)명 또는 CA(Chemical Abstracts)명을 기재하고, 괄호하여 CAS(Chemical Abstracts Service)번호 또는 RTECS(Registry of Toxic Effects of Chemical Substances) 번호와 관용명 또는 상품명등을 기재합니다.

4. □⑨신규화학물질의 구조식 또는 시성식□란에는 분자내의 각 원자의 결합상태를 원소기호와 결합기호로 도해적으로 표시합니다.

5. □⑩신규화학물질의 물리·화학적 성상□란 중 기타란에는 신규화학물질의 인화점, 승화성, 조해성, 휘발성등 특징적인 성상이 있을 경우 그 내용을 기재합니다.

6. □⑪신규화학물질의 제조·수입예정량□란에서 제조·수입예정량의 단위는 □ 또는 ton으로 기재합니다.

7. □⑫신규화학물질의 용도□란에는 그 용도를 자세히 기재하고 또한 신규화학물질이 제조 중간체로 있는 경우에는 그 내용과 최종제품의 명칭 및 용도를 기재합니다.

8. □⑬신규화학물질제조 지역 주소(수입시 수입국명)□란에는 당해 화학물질이 선적되는 나라명을 기재합니다. 다만, 제조국과 수입국이 다른 경우에는 제조국과 수입국을 구분하여 모두 기재합니다.

9. □⑭참고사항□란에는 당해 화학물질에 대한 외국의 규제 및 관리상황 등을 기재합니다.

(구비서류 작성요령)

1. 신규화학물질의 안전보건에 관한 자료

가. 신규화학물질의 안전보건에 관한 자료에 포함되어야 할 사항은 다음 각호와 같습니다.

① 화학제품과 사업장에 대한 정보	② 화학물질의 명칭, 성분 및 함량

③ 물리·화학적 특성	④ 응급조치요령

⑤ 폭발 및 화재시 방제요령	⑥ 누출, 사고시의 대책

⑦ 취급 및 저장시 주의사항	⑧ 폭로방지 및 개인보호구

⑨ 위험·유해성 정보	⑩ 안전성 및 반응성

⑪ 독성학적 정보	⑫ 환경에 미치는 영향

⑬ 폐기시 고려사항	⑭ 운송시 주의사항

⑮ 관련법, 규정에 대한 정보	기타(작성자, 작성일시 등)

나. 수입시 외국의 사업주로부터 신규화학물질의 안전보건에 관한 자료를 제공받는 경우 그에 관한 내용을 검토·평가하고 위(가항)의 규정을 만족할 때는 자료의 원본과 한글번역본을 함께 제출할 수 있습니다.

2. 신규화학물질의 제조 또는 사용·취급방법을 기록한 서류

가. 제조의 경우에는 당해 물질의 공정별 생성과정, 취급근로자의 노출상태 및 최종생성물의 유통경로 등 그 내용을 상세히 기재합니다.

나. 수입의 경우에는 당해 물질의 사용·취급을 위한 운송방법, 공정별 사용과정, 취급 근로자의 노출상태 등 그 내용을 상세히 기재합니다.

3. 제조 또는 사용공정도

가. 제조의 경우에는 원료의 투입지점에서부터 당해 물질이 생산되기까지의 전공정의 흐름도와 공정별 흐름도를 작성합니다.

나. 수입의 경우에는 당해 화학물질을 사용하는 전공정의 흐름도와 공정별 흐름도를 작성합니다(사용 및 취급공정이 여러가지인 경우에는 대표적인 공정을 2가지 이상 기재합니다).

【별지 제18호의2서식】

유해·위험성조치사항통보서
① 사 업 장 명 ( 상 호 )			②대표자성명	③주민등록번호	④업 종			⑤근로자수
⑥ 주 소			(전화＞ )
⑦ 신 규 화 학 물 질 명 칭
⑧ 조 사 결 과	근로자 건강장해예방을 위하여 조치하여야 할 사항
	기 타
산업안전보건법 제40조 및 동법 시행규칙 제86조제3항의 규정에 의하여 위 신규화학물질의 유해·위험성조사결과를 통보합니다. 년 월 일 노 동 부 장 관 □
210mm □ 297mm(신문용지 54g(재활용품))

【별지 제19호서식】(개정 99.8.28)

(앞쪽)

유해·위험성조사제외확인신청서								처 리 기 간
								20일
① 사 업 장 명(상호)	② 성 명 (대표자)	③ 주민등록번호		④ 업종	⑤ 근 로 자 수			계		남	여
					⑥ 신규화학물질 취급 근로자수
⑦ 주 소	(전화 : )
⑧ 신규화학물질 명칭
⑨ 신규화학물질의 구조식 또는 시성식
⑩ 신규화학물질의 물리· 화학적 성상	외 관		분 자 량	융 점		비 점			기 타
⑪ 제외확인을 받고자 하는 기간(제89조 해당)	년 월 일부터 년 월 일까지
⑫ 신규화학물질의 제조량 또는 수입량
⑬ 신규화학물질의 용도
⑭ 신규화학물질 제조지역 주소(수입시 수입국명)
⑮ 참 고 사 항
□ □ 제88조 □ 산업안전보건법시행규칙 □ □ 제89조 □ 의 규정에 의하여 신규화학물질의 □ □ 제89조의2 □ 유해·위험성조사제외 확인을 신청합니다. 년 월 일 신청인(대표자) (서명 또는 인) 노동부장관 귀하
구비서류									수 수 료
1. 제88조의 규정에 의한 확인신청의 경우 : 동조 제1항 각호의 1에 해당하는									없 음
사실을 증명하는 서류 2. 제89조의 규정에 의한 확인신청의 경우 : 연간 수입량을 증명하는 서류 3. 제89조의2의 규정에 의한 확인신청의 경우 : 시험·연구 목적을 증명하는 서류
210mm □ 297mm(신문용지54g(재활용품))

(뒤쪽)

(기재요령)

1. □④업종□란에는 노동통계작성시의 산업분류기준에 따른 사업의 종류를 기재합니다.

2. □⑦주소□란에는 제조의 경우에는 제조시설의 소재지를, 수입의 경우에는 수입하여 사용되는 시설의 소재지를 기재합니다.

3. □⑧신규화학물질명칭□란에는 IUPAC(International Union of Pure and Applied Chemistry)명  또는 CA(Chemical Abstracts)명을 기재하고, 괄호하여 CAS (Chemical Abstracts Service)번호 또는 RTECS(Registry of Toxic Effects of Chemical Substances)번호와 관용명 또는 상품명 등을 기재합니다.

4. □⑨신규화학물질의 구조식 또는 시성식□란에는 분자내의 각 원자의 결합상태를 원소기호와 결합기호로 도해적으로 표시합니다.

5. □⑩신규화학물질의 물리·화학적 성상□란중 기타란에는 신규화학물질의 인화점·승화성·조해성·휘발성 등 특징적인 성상이 있을 경우 그 내용을 기재합니다.

6. □⑪제외확인을 받고자 하는 기간(제89조 해당)□란에서 연간 수입량이 100킬로그램 미만인  경우에 대하여 제외확인을 받고자 할 때는 동확인 기간이 1년 단위로 유효하므로 신청기간을 1년으로 합니다.

7. □⑬신규화학물질의 용도□란에는 그 용도를 자세히 기재하고 또한 신규화학물질이 제조 중간체로 있는 경우에는 그 내용과 최종제품의 명칭 및 용도를 기재합니다.

8. □⑭신규화학물질 제조지역 주소(수입시 수입국명)□란에는 당해 화학물질이 선적되는 나라명을 기재합니다.  다만, 제조국과 수입국이 다른 경우에는 제조국과 수입국을 구분하여 모두 기재합니다.

[별지 제20호서식]

□ 상 작업환경측정결과보고서 ( 년도 반기) □ 하
1. 사업장 개요
	①사업장명											②대 표 자
	③소 재 지			□□□-□□□
	④전화번호											⑤모사전송 번 호
	⑥근로자수											⑦업 종
	⑧주생산품
2. 측정기관명 : 3. 측 정 일 자 : 년 월 일 ∼ 년 월 일( 일간) 4. 측 정 결 과
		⑨유 해 인 자	⑩측 정 공정수			⑪측 정 최고치	⑫노출기준 초과공정(부서)수									□개선내용
							⑬계	⑭개선완료			⑮개 선 중			□미 개 선
5. 측 정 주 기(해당항목 □표 및 관련항목 기재)
		최근 1년간 작업장 또는 작업공정의 신규가동 또는 변경여부											없음, 있음( 년 월 일)
		□최근 2회 전공정 측정결과											2회연속초과, 1회초과, 1회미만, 2회연속미만
		□ 화학물질 측정결과			발암성물질 노출기준 초과								없음, 있음
					화학적인자 노출기준 2배 초과								없음, 있음
		향후 측정주기											3월, 6월, 1년
		향후 측정예상 일자											년 월 일
산업안전보건법 제42조제1항의 규정에 의하여 작업환경측정결과를 위와 같이 보고합니다. 년 월 일 사업주 (서명 또는 인) 지 방 노 동 청(사무소)장 귀 하
구비서류 : 1. 작업환경측정결과표 2. 노출기준 초과부서에 대하여 개선완료 또는 개선중인 경우 이를 인정할 수 있는 증빙서류, 미개선의 경우는 개선계획서
									210mm□297mm(일반용지60g(재활용품))

[별지 제21호서식]                                                               (표지)

□ 상

작업환경측정결과표   (       년도            반기)

□ 하

1. 사업장 개요

①사업장명		②대 표 자
③소 재 지
④전화번호		⑤모사전송 번 호
⑥근로자수		⑦업 종
⑧주생산품

2. 작업환경측정 일시

가. 측정일자 :      년   월   일∼     년   월   일(   일간)

나. 측정시간 :           :       ∼          :      (   시간)

3. 작업환경측정자(분석자 포함)

성 명	자격종목 및 등급	자격등록번호	비 고

4. 지정한계 및 측정실적

지정측정기관명	지정한계	측정 실시 사업장 일련번호(반기 기준) (총 누적 / 5인이상 누적 )
		( / )

5. 작업환경측정결과 및 종합의견 : 붙임

산업안전보건법 제42조의1항의 규정에 의하여 작업환경을 측정하고 그 결과를 통보합니다.

년       월       일

측정자(측정기관의 장)       □

(사업주)   귀하

210mm□297mm 일반용지60g(재활용품)

(제 1 면)

작업환경측정결과 및 종합의견

1. 예비조사 결과

가. 작업공정별 유해요인 분포실태

□ 작성요령 : 원재료 투입과정부터 최종제품 생산공정까지의 주요공정을 도식하고, 해당 공정별 작업내용을 기술함.

나. 작업환경측정대상 공정 및 유해인자별 측정계획

□ 작업환경측정에 소요되는 기간 :

측정대상 공 정	측정대상 유해인자	유해인자 발생주기	근로자 수	작업시간 (폭로시간)	측정방법 (개인/지역)	예상 시료채취 또는 측정건수

다. 공정별 화학물질 사용상태

부서 또는 공 정 명	화학물질명 (상품명)	제조 또는 사용 여부	사 용 용 도	월 취급량 (□·톤)	비 고

□ 회사에 비치된 물질안전보건자료(MSDS)를 이용하여 자세히 기록함.

(제 2 면)

2. 작업환경측정 개요

가. 단위 작업장소별 유해인자의 측정위치도(측정장소)

□ 측정대상 부서의 평면도와 단위작업장소별 측정위치를 표시

(제 3 면)

나-1. 단위작업장소별 작업환경측정결과(소음 제외)

□ 작업장기온 :         □ 작업장습도 :         □ 전회측정일 :

부서 또는 공정	단위 작업 장소	유해 인자	근로자수	근로 형태 및실 근로 시간	유해 인자 발생 시간 (주기)	측정 위치 (근로 자명)	측정 시간 (시작 ∼ 종료)	측정횟수	측정치	시간가중 평균치 (TWA)		노출기준	측정 농도 평가 결과	측정방법	비고
										전회	금회

□ 작성방법

1. 유해인자란에는 분진, 유기용제, 특정화학물질 등으로 막연하게 표기하지 말고 석탄분진, 톨루엔, 암모니아 등 인자의 명칭을 구체적으로 기재합니다.

2. 근로자수란에는 근로자수를 단위작업 장소별로 기재합니다.

3. 근로형태 및 실근로시간란에는 □교대, □시간으로 기재합니다.

4. 유해인자 발생시간(주기)란에는 1일 작업시간 동안 유해인자의 실발생시간을 기재합니다.

5. 측정위치(근로자명)란에는 개인시료 채취인 경우는 시료채취기를 부착하고 있는 근로자명을 기재하고, 지역시료 채취인 경우에는 측정점의 위치를 문자 또는 기호로 표시합니다.

6. 측정시간(시작∼종료)란에는 측정위치에서 최초 측정을 시작한 시간과 종료한 시간을 기재합니다.

7. 측정치란에는 각 측정횟수별 측정치를 기재합니다.

8. 시간가중평균치(TWA)란에는 측정시간동안의 유해인자농도의 가중평균치를 8시간 작업시의 농도로 환산한 수치를 기재합니다. 이 경우 전회 측정위치(근로자)와 금회측정위치(근로자)가 일치하지 않는 때에는 가장 유사한 측정위치(근로자)와 상호 대비시켜 기재합니다.

9. 측정농도 평가결과란에는 8시간 작업시의 환산치를 노동부장관이 정하는 측정농도 평가 방법에 따라 평가하여 노출기준 초과여부를 기재합니다.

10. 측정방법란에는 측정기기 및 분석기기를 기재합니다.

11. 측정대상 공정이나 횟수조정 등으로 인하여 측정을 하지 아니한 공정에 대하여는 부서 또는 공정란 내지 유해인자란을 기재하고, 비고란에 횟수조정 등 미실시사유를 기재합니다.

(제 4 면)

나-2. 단위작업 장소별 작업환경측정 결과(소음)

단위 : dB(A)

부서 또는 공정	단위작업 장 소 (주발생원)	근로 자수	작업 내용	근로 형태 및실 근로 시간	발생형태 및 발생시간 (주 기)	측정 위치 (근로자명)	측정 시간 (시작 □ 종료)	측정횟수	측정치	시간가중 평균치 (TWA)		노출기준	노출 기준 초과 여부	측정방법
										전회	금회

□ 작성요령

1. 단위작업장소(주발생원)란에는 그라인딩, 500톤 프레스 등 구체적으로 기재합니다.

2. 발생형태 및 발생시간(주기)란의 발생형태는 연소음, 단속음, 불규칙 소음 등으로, 발생시간은 소음의 실발생시간으로 구체적으로 기재합니다.

3. 측정치란에는 실측정시간 동안의 측정치를 기재합니다.

4. 시간가중 평균치(TWA)란에는 노동부장관이 정하는 소음 수준의 평가 방법에 따라 평가한 수치를 기재합니다.

(제 5 면)

3. 측정결과에 따른 종합의견

□ 측정농도의 평가결과 노출기준을 초과한 유해인자를 중심으로 다음과 같이 작성합니다.

1) 측정결과의 평가 : 노동부장관이 정하는 측정농도의 평가방법에 의하여 노출기준 초과여부를 상세히 기재합니다.

2) 작업환경설비 실태 및 문제점

3) 대책 : 공학적·관리적·개인위생적 측면으로 제시하되, 필요시 별지에 작성합니다.