[별지 1]

임원인적사항

직 위	성명 (한자)	주민등록번호	가족관계등록기준지(본적)	비 고
			주 소(현주소)
※ 건설업의 등록을 신청하는자가 임원 중에서 건설산업기본법 제13조제1항 각호의 1의 결격 사유에 해당될 때에는 같은법 제13조제1항의 규정에 의하여 건설업등록을 할 수 없음. 확 인 자 상 호 대표자 (인)