[별지 제7호서식]                                                                                                    (제 1 쪽)

복 지 수 첩 발 급 신 청 서

처리기간

10일

공제가입사업장

①상호 또는 명칭

②공제가입번호

③소   재   지

④전 화 번 호

연번

피공제자

성    명

주민등록번호

주        소

전화번호

(휴대전화)

직  종

건강진단 수검여부

(수검 : O  미수검 : □)

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연번	피공제자 성 명	주민등록번호	주 소	전화번호 (휴대폰)	⑤ 직 종	건강진단 수검여부 (수검 : O, 미수검 : □)
1		-
2		-
3		-
4		-
5		-

건설근로자의고용개선등에관한법률시행규칙 제9조제1항의 규정에 따라 복지수첩의 발급을 신청합니다.

년       월       일

(신청인)  공제가입사업주                           (서명 또는 인)

근    로    자                           (서명 또는 인)

건설근로자공제회(지부·대행기관)장  귀하

수 수 료

없    음

297□□210□(일반용지 60g/□(재활용품))

(제 2 쪽)

연번	피공제자 성 명	주민등록번호	주 소	전화번호 (휴대전화)	직 종	건강진단 수검여부 (수검 : O 미수검 : □)
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(제 3 쪽)

기  재  요  령

1. ① □상호 또는 명칭□은 회사(법인)의 상호를 기재합니다.

2. ② □공제가입번호□는 건설근로자퇴직공제가입신고시 부여받은 □가입번호□를 기재합니다.

3. ③·④ □소재지□ 및 □전화번호□는 공사현장의 소재지와 전화번호를 기재합니다.

4. ⑤ □직종□은 아래의 직종중 해당종목 기재합니다.

(□ 해당직종이 없는 경우에는 그 직종을 직접 기재)

- 철근·콘크리트·건축목공·건축도장·미장·타일·비계·방수·조적·조경·공·골구조물·포장·건축배관·거푸집·플랜트배관·전산응용기계제도·기계제도·건축제도·토목제도·측량·유리시공·목재창호·금속재창호·전기용접·가스용접·특수용접·선반·연삭·밀링·기계조립·일반판금·타출판금·프레스금형·제관·보선·시추·지적·잠수·승강기·보수 등

복지수첩 발급신청서는 아래와 같이 처리됩니다.
	신 청 인				처리기관
					공제회 본부				공제회지부·대행기관
		신 청								□	접 수
											□
						공제회 본부					확 인
						□					□
							신청서 송부
		복지수첩									수첩작성
				□		발급

[별지 제9호서식]

건설근로자증지첩부 관리대장

( 작성자 성명 :                )

연번	근로자 성 명	주민등록번호	( 년도 ) 월별 공제증지 첩부매수
			1월	2월	3월	4월	5월	6월	7월	8월	9월	10월	11월	12월	계

□ □월별 공제증지 첩부매수□는 복지수첩상에 실제 첩부한 공제증지를 기준으로 1일권은 1매, 10일권은 10매로 환산하여 기재

297□□210□(일반용지 60g/□(재활용품))