감 사 제 보 서

접수일자	년 월 일 ( : 시)
성 명
주 소
전화번호			이 메 일
제 목
내 용
내부 신고자 여부	제보자가 감사원 감사를 받는 기관․단체(중앙행정기관, 지방자치단체, 공공기관 포함) 등에 소속되어 근무하고 있는 공무원, 임직원 등으로서 그 소속 기관, 단체 또는 이에 소속된 공무원 등의 위법･부당행위 등에 대한 내용을 제보하는 경우에 해당하는지 여부 내부 신고자 (□) 해당 (□) 해당하지 않음 내부 신고자에 해당할 경우 본인의 소속기관명 :
공개여부	(□) 원함 (□) 원치않음	회 신 여 부			(□) 원함 (□) 원치않음
개인정보 수집·이용 동의	(수집·이용 목적) 감사제보의 처리를 위한 사실관계의 확인 등 (수집대상 정보) 성명, 주소, 전화번호, 이메일 주소, 소속기관 (보유·이용기간) 10년 ※ 개인정보의 수집·이용 등과 관련하여 동의를 거부할 수 있으나, 거부 시 감사제보 처리가 불가할 수 있습니다. 개인정보 수집·이용 동의함 □ 동의하지 않음 □