[별지 제19호서식]
년도 피보험자원천공제 대장
사업장(사업일괄)관리번호							사 업 장 명
사 업 장 소 재 지							보험사무대행기관 번호
구분 월별	임 금			전월말현재 피보험자수	당월중피보험 자격취득자수	당월중피보험 자격상실자수	당월말현재 피보험자수	당월임금지급 피보험자수		당월분피보험자임금총액	원천공제액
	인 원	임금총액
1
2
3
4
5
6
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9
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12
계
『고용보험 및 산업재해보상보험의 보험료징수 등에 관한 법률 시행령』 제19조, 동법시행규칙 제15조의 규정에 의하여 위와 같이 작성합니다. 년 월 일 작 성 자 : 직 원 성명 (서명 또는 인) (사업주) : 대표자 성명 (서명 또는 인)
297mm×210mm (일반용지(재활용품) 60g/㎡)

[별지 제19호의2서식]
년도 피보험자 개인별 원천공제 내역서
사업장(사업일괄)관리번호					사 업 장 명
사 업 장 소 재 지					보험사무대행기관 번호
구분 연번	피보험자명	주민등록번호		근 로 기 간		임 금 총 액		보 험 료 원 천 징 수 액
1				. . ～ . .
2				. . ～ . .
3				. . ～ . .
4				. . ～ . .
5				. . ～ . .
6				. . ～ . .
7				. . ～ . .
8				. . ～ . .
9				. . ～ . .
10				. . ～ . .
11				. . ～ . .
12				. . ～ . .
『고용보험 및 산업재해보상보험의 보험료징수 등에 관한 법률 시행규칙』 제22조의 규정에 의하여 위와 같이 작성합니다. 년 월 일 작 성 자 : 직 원 성명 (서명 또는 인) (사업주) : 대표자 성명 (서명 또는 인)
※ 피보험자가 많은 경우 별지 기재 297mm×210mm (일반용지(재활용품) 60g/㎡)

[별지 제20호서식]
년 월분 하수급인원천공제 대장
사 업 장(사업일괄) 관 리 번 호										하 수 급 인 관 리 번 호
사 업 장 명										대 표 자
공 사 명										공 사 소 재 지
공 사 기 간										임 금 지 급 대 상 기 간				. . ～ . .
전 월 말 현 재 피 보 험 자 수		명			당 월 중 피 보 험 자 격 취 득 자 수		명	당 월 중 피 보 험 자 격 상 실 자 수			명		당 월 말 현 재 피 보 험 자 수		명		당 월 임 금 지 급 피 보 험 자 수		명
일련번호	피보험자명			주민등록번호		채 용 일 자			당월임금지급액(A)			실업급여보험료율(B)				원천공제액(A×B)		비 고
297mm×210mm (일반용지(재활용품) 60g/㎡)

[별지 제21호서식]
년 월분 하수급인원천공제액 인도서
1. 2. 3. 4. 5 6. 7.	사업장(사업일괄) 관리번호 하 수 급 인 관 리 번 호 사 업 장 명 공 사 명 공 사 소 재 지 공 사 기 간 임 금 지 급 대 상 기 간				: : : : : : : 월 일부터 월 일까지
전 월 말 현 재 피 보 험 자 수		명		당 월 중 피 보 험 자 격 취 득 자 수			명	당 월 중 피 보 험 자 격 상 실 자 수			명	당 월 말 현 재 피 보 험 자 수		명
당 월 분 피 보 험 자 임 금 총 액			원			실 업 급 여 보 험 요 율				원 천 공 제 액			원
고용보험적용 피보험자에 대한 년 월분 원천공제액을 인도합니다. 년 월 일 인도자(하수급인) : (서명 또는 인) 수령자(원수급인) : (서명 또는 인)
297mm×210mm (일반용지(재활용품) 60g/㎡

[별지 제22호서식]
년 월분 하수급인원천공제액 수령대장
사업장(사업일괄)관리번호							공 사 명
공 사 소 재 지							공 사 기 간
일 련 번 호	하 수 급 인		공사기간	전월말현재 피보험자수	당월말현재 피보험자수	당월분피보험자 임 금 총 액		실업급여 보험료액	원천공제 수 령 액		수령일자	확인
	관리번호	사업장명
297mm×210mm (일반용지(재활용품) 60g/㎡)

[별지 제23호서식]	담당자(작성자) 성명( ),	(직통전화번호)( ) (앞 면)
① 사 업 장 관 리 번 호	년도	□고용 □ 산재보험(임금채권부담금) 보험료신고서	처리기간
	5일
②사업장	명 칭		소 재 지
공사명(건설공사)		확정공사금액		법인등록번호
보험관계 성립일		산재보험 사업 종류		최종 생산품명		사업자등록번호
사업장 전화번호		E-mail		휴 대 폰
③사업주	이 름		주 소		사업주전화
대규모기업	□ 해당 □ 비해당	중소기업사업주 보험료산정 기준임금 (임의가입된 사업주에 한함)	( ) 등급	월 원
년 확정보험료	④ 산정기간	⑤ 임금총액	⑥ 보험요율	⑦ 확정보험료액 (⑤ × ⑥)	⑧ 납부한 개산보험료액	⑨ 추가납부할액 (⑦ - ⑧)	⑩ 초 과 액(⑧ - ⑦)
충당액	반 환 액
산재보험 (임금채권부담금 포함)	～		/1,000 (부담금비율합산)
고용 보험	실 업 급 여	～		/1,000
고 용 안 정 ․ 직업능력개발	/1,000
계	------	------	-----
		( )년도 확정보험료 산정 기초 임금총액
▼ 아래 ⑫번 개산보험료 임금추정액이 전년도 확정임금총액(⑤번)의 70/100이상 130/100이하인 경우에는 전년도 임금총액(⑤번)과 동일하게 기재합니다.
년 개산보험료	⑪ 산정기간	⑫ 임금총액	⑬ 보험요율	⑭ 개산보험료액 (⑫ × ⑬ )	⑮ 분할납부 여 부	구분	산재보험	고용보험
인원	임금총액	인원	임금총액
1월	명	원	명	원
산재보험 (임금채권부담금 포함)	～		/1,000 (부담금비율합산)		□ 일시납부 □ 분할납부
2월	명	원	명	원
3월	명	원	명	원
고용 보험	실 업 급 여			/1,000		□ 일시납부 □ 분할납부
4월	명	원	명	원
고 용 안 정 ․ 직업능력개발	/1,000
5월	명	원	명	원
6월	명	원	명	원
계	------	------	-----
7월	명	원	명	원
※ 퇴직보험등에 가입한 사업장은 별도로 부담금경감신청서를 제출하여 임금채권부담금을 경감받으시기 바랍니다.	확정보험료 대비 개산보험료 임금총액감소 (30%초과)사유 기재 □ 근로자감소 □ 휴업일 □ 기타사유 :	※ 분할납부는 개산보험료에 한하며, 분할납부를 원하는 경우 뒷면의 분할납부신청서 작성 ※ 일시납부를 하는 경우 5%할인
8월	명	원	명	원
9월	명	원	명	원
10월	명	원	명	원
11월	명	원	명	원
12월	명	원	명	원
『고용보험 및 산업재해보상보험의 보험료징수 등에 관한 법률 시행령』 제20조․제26조, 동법시행규칙 제17조․제22조의 규정에 의하여 위와 같이 신고합니다.
합계	명	원	명	원
월평균	명	원	명	원
년 월 일 신고인(사업주 또는 보험사무대행기관) (서명 또는 날인) 근로복지공단 지역본부(지사)장 귀하	접수일자		결재	담당	차장	부장	본부(지사)장
접수번호
선 람

보험료신고서 작성 안내 ▶ 산재보험 중소기업사업주 특례가입의 경우에는 매년 고시하는 중소기업사업주 적용임금중 원하는 임금을 선택하여 ‘임금총액’ 란에 그 임금으로 성립일 이후부터 연도말까지의 추정임금을 산정하여 기재합니다. ▶ ⑤번 임금총액은 전년도중 모든 근로자에게 지급하였거나 지급하기로 한 임금총액(대표자임금 제외, 보험료신고서 앞면의 확정임금총액 합계액)을 기재합니다. ▶ ⑦번은 기재된 계산방식에 의하여 계산하여 주시기 바라며, 계산결과 추가납부하여야 할 금액이 나온 경우 그 금액을 ⑨번에 기재하고, 초과액이 나온 경우에는 ⑩번항목의 충당액에 기재합니다. ⑩번의 충당액이 ⑭번의 개산보험료액보다 많을 경우에는 충당후 남은 금액을 반환액에 기재합니다. ▶ ⑫번란은 당해년도에 모든 근로자에게 지급할 것이 예상되는 임금추정액을 기재합니다. 다만, 추정된 임금총액의 ⑤번란의 전년도 확정임금총액 대비 70/100～130/100인 경우에는 ⑤번항목의 임금총액과 동일하게 기재하여 주시기 바라며, 70/100미만으로 추정되는 경우에는 ⑫번 아래란에 그 사유를 체크하여 주시기 바랍니다. ▶ ⑭번 개산보험료를 3월 31일까지 일시납부하는 경우에는 5%할인 혜택이 있습니다(6개월 미만의 건설공사, 연도중 7월 1일 이후 성립된 사업장의 경우 분할납부 제외). ▶ ⑮번항목은 ⑭번항목의 금액을 일시납부 하실 것인지 분할납부실 것인지 선택하는 사항입니다. - 연간 보험료를 분할 계산할 경우, 2기 이후 금액은 동일하게 하고 나머지는 제1기 금액에 합산합니다. ※ ⑨번항목의 추가납부하여야 할 금액은 분납이 안됨을 유의하여 주시기 바랍니다. ▶ 임금채권부담금 경감대상 사업주분께서는 별도 임금채권부담금 경감신청서를 제출하여야 합니다.		건설공사	공 사 명
			전 체 공 사 기 간				. . . ～ . . .
			공사금액내역				총 공 사 금 액
							당년도시공예정액
							익년도이월예정액
		개산보험료 분할납부신청서
		『고용보험 및 산업재해보상보험의 보험료징수 등에 관한 법률』 제17조제3항(『임금채권보장법』 제14조)의 규정에 의하여 개산보험료의 분할납부를 신청합니다. ※ 확정보험료(추가납부하여야 할 금액)는 분할납부가 안 됨을 주의하세요
		구 분			개산보험료			제 1 기		제 2 기			제 3 기			제 4 기
		고용보험	실업급여		원			원		원			원			원
			고용안정․ 직업능력개발		원			원		원			원			원
			계		원			원		원			원			원
		산재보험 (임금채권부담금)			원			원		원			원			원
		년 월 일 신청인(사업주 또는 보험사무대행기관) (서명 또는 날인) 근로복지공단 지역본부(지사)장 귀하
		과납보험료 충당신청서
		『고용보험 및 산업재해보상보험의 보험료징수 등에 관한 법률 시행령』제31조제2항(『임금채권보장법 시행령』제21조)의 규정에 의하여 과납보험료를 충당 신청합니다.
		구분				납부할 금액			충당신청액						충당후 납부액
		고용보험		실업급여		원			원						원
				고용안정․ 직업능력개발		원			원						원
				계		원			원						원
		산재보험 (임금채권부담금)				원			원						원
		반환금 입금 계좌번호									( ) 은행
		계좌번호 : 예금주 :
		년 월 일 신청인(사업주 또는 보험사무대행기관) (서명 또는 날인) 근로복지공단 지역본부(지사)장 귀하

[별지 제48호서식] ( ) 보험사무대행기관
사업주별 징수업무 처리장부
① 사업장(사업일괄) 관 리 번 호									② 사업장명
③ 소 재 지			( 전화번호： )																④ 성 립 일
⑤ 대 표 자								⑥ 담당자명											⑦ 보험사무 위탁일
⑧ 징수특례사업 해당 여부			□ 해 당 □ 비해당
구 분	⑨( )년도 확정보험료											⑩ ( )년도 개산보험료
	⑪ 확 정 보험료액	⑫ 신고한 개산보험료액		⑬ 부족액		⑭ 충당액				⑮ 반환액		개 산 보험료액				차 액 납 부 액		제1기분			제2기분			제3기분			제4기분
고용안정․능력개발
실업급여
산재보험
계
미 납 보 험 료 독 촉 사 항																				비 고
연월일	내 역				미납액		법 정 납부기한				접수일				통지일		지 정 납부기한
														297mm×210mm (일반용지(재활용품) 60g/m2)

[별지 제49호서식] 사업별 피보험자사무 처리장부
①사 업 장 관 리 번 호												② 사 업 장 명
③사 업 장 소 재 지			(전화번호 : )									④대 표 자
⑤피보험자 성명	⑥피보험자주민등록번호								내용 구분	⑦취 득 신 고		⑧변 동 신 고		⑨상 실 신 고
								～	수임	년 월 일	인	년 월 일	인	년 월 일	인
									신고	년 월 일		년 월 일		년 월 일
									접수	년 월 일	인	년 월 일	인	년 월 일	인
									통보	년 월 일		년 월 일		년 월 일
								～	수임	년 월 일	인	년 월 일	인	년 월 일	인
									신고	년 월 일		년 월 일		년 월 일
									접수	년 월 일	인	년 월 일	인	년 월 일	인
									통보	년 월 일		년 월 일		년 월 일
								～	수임	년 월 일	인	년 월 일	인	년 월 일	인
									신고	년 월 일		년 월 일		년 월 일
									접수	년 월 일	인	년 월 일	인	년 월 일	인
									통보	년 월 일		년 월 일		년 월 일
								～	수임	년 월 일	인	년 월 일	인	년 월 일	인
									신고	년 월 일		년 월 일		년 월 일
									접수	년 월 일	인	년 월 일	인	년 월 일	인
									통보	년 월 일		년 월 일		년 월 일
											364mm×257mm (일반용지(재활용품) 60g/m2)