[붙임2]

지진피해 시설물 위험도 평가단 추천서

성 명
생년월일(성별)		직 급
주 소
소속(직장) 및 전 화 번 호	소속명:
	☏ 직장 : 자택 : 휴대폰 :
E-mail	※공지사항과 각종 참고자료 발송시 필요함
전문분야 : □ 건축물 □ 교량·터널 □ 댐·저수지 □ 철도 □ 원자력시설 □ 항만 □ 가스·전력·통신 □ 기타( )

위 사람을 지진화산재해대책법 제21조에 따른 울산광역시 중구 지진피해 시설물 위험도 평가단으로 추천합니다.

년     월     일

추 천 자   소 속

성 명              (서명 또는 인)

울산광역시중구청장 귀하

개인정보 수집·이용 동의서

「개인정보 보호법」제15조(개인정보의 수집·이용)에 따라 울산광역시 중구 지진피해 시설물 위험도 평가단 선정에 따른 개인정보를 다음과 같이 수집·이용하고자 합니다.

1. 개인정보의 수집·이용 목적

- 울산광역시 중구 지진피해 시설물 위험도 평가단 구성 및 운영

2. 수집하는 개인정보의 항목

- 성명, 생년월일, 성별, 주소, 소속, 직위, 전화번호, E-mail. 학력 및 경력

3. 보유 및 이용기간 : 2년 또는 위원 해촉시까지

※ 개인정보는 원칙적으로 개인정보의 수집 및 이용목적이 달성되면         지체없이 파기합니다.

개인정보의 수집·이용에 동의하십니까?(해당란에 “√” 표시)

(□ 동의함     □ 동의하지 않음)

2024.    .    .

동의인         성명 :               (서명)

울산광역시중구청장 귀하