[별지 제3호서식]                                                                      (제1쪽)

국민연금 □당연적용사업장해당신고서 □임의적용사업장가입신청서 건강보험 □사업장(기관)적용통보서 고용보험 □보험관계성립신고서 □보험가입신청서 산업재해보상보험 □보험관계성립신고서 □보험가입신청서 □처리기간·구비서류 및 기재요령은 뒷쪽을 참고하시기 바라며, 고용·산재보험 신고(신청)시 □건설 공사□의 경우에는 별도 서식을 이용하여 근로복지공단에 제출하여 주시기 바랍니다
사업장 기 호	*공통기호		국민연금
건강보험		고용·산재보험
사업장 (사업주)	명 칭		사업장 형태	□ 법인 □ 개인
소 재 지	우편번호( - )
우편물 수령지	우편번호( - )	E-mail
전 화 번 호		FAX번호		휴대전화
업 태		종 목	(주 생산품)	*업종코드
사업자등록번호		법인등록번호
사용자 (대표자)	성 명		주민등록번호							-
주 소		전화번호
국민 연금	근 로 자 수		가입대상자수		적용 연월일
분리적용사업장 해당여부	□ 해당 □ 미해당
본점(모사업장)내역	사업장기호		사업장명칭		사용자
소 재 지		전화번호
건강 보험	단위사업장수 (지점,대리점,공장)		적용대상자수		사업장특성부호		*적용연월일
봉급지급일 및 회계(회계는 공무원 및 교직원기관만 작성)	봉 급 일	1		2		3
회 계	1		2		3
주거래금융기관	은행명		예금주명		계좌번호
자동이체신청	은행명		예금주명		예금주등록번호		계좌번호
고용 보험	상시근로자수		피보험자수
적용사업	□전사업 □실업급여	*성립일
사무조합명칭		사무조합번호
주 된 사업장	명 칭
소재지	(전화 : )
업 종	(주 생산품 : )	*업종코드
총상시근로자수		총피보험자수
총사업장수		적용사업	□ 전사업 □ 실업급여
사업자등록번호		법인등록번호
대규모기업	□해당 □비해당	주사업장관리번호					□
산재보험	상시근로자수	명	사업의 종류		*사업종류코드
사업의 형태	□ 계속 □ 유기(사업기간: - )	*성립일
사무조합명칭		사무조합번호
*접수번호		*접수일		수수료
없 음

210□□297□(일반용지60g/□(재활용품))

(제2쪽)

건강보험의 경우 관할 단위사업장 및 부서가 있을 때에는 □단위사업장현황, 영업소현황□을, 고용보험의 경우 보험관계성립사업장이 2 이상인 때에는 □신고대상사업장 현황□을 계속 기재합니다.
위와 같이 신고(신청·통보)를 합니다.
. . .
신고(신청·통보)인(사용자·대표자) : (서명 또는 인)
□ 보험사무조합(고용·산재보험만 해당) : (서명 또는 인)
국민연금관리공단이사장/국민건강보험공단이사장/근로복지공단 지역본부(지사)장 귀하
신고(신청·통보)사항에 대한 처리기간은 국민연금은 즉시, 산재보험은 5일, 건강보험·고용보험은 7일 이내에 처리됩니다. - 인터넷을 통한 접수시 신고서 접수, 처리과정이 자동으로 안내됩니다.
사업장 사용자(대표자)				접수 및 처리(국민연금관리공단·국민건강보험공단·근로복지공단)
	신고(신청·통보)서 제출				신고(신청·통보)서 접수 및 확인			신고(신청·통보)서 처리
	수 령							사업장해당(적용)·보험 관계 성립 확인통지
《 구 비 서 류 》
국민연금		근로자 3분의 2 이상의 동의서(임의적용사업장 가입 신청시에 한합니다)
고용보험		근로자 과반수의 동의를 얻은 증거서류 1부(임의적용 가입신청의 경우에 한합니다)
《 기재요령 및 유의사항 》
공통사항		1. □*□표시란은 기재하지 아니합니다. 2. □사용자·대표자□란은 개인사업의 경우 개인사업주, 법인의 경우 대표자 인적사항을 기재합니다. 3. □업태와 종목□란은 사업자등록증상의 업태와 종목을 기재합니다.
국민연금		1. □적용연월일□란에는 사업장이 1인 이상의 근로자를 사용하게 된 날을 기재합니다. 2. □근로자 수□란에는 법인의 대표자는 포함하고, 개인사업장의 사용자는 포함하지 마십시오. 3. □가입대상자 수□란에는 사업장의 18세 이상 60세 미만의 근로자와 사용자를 합하여 기재하되, 18세 미만 근로자의 경우에도 가입을 희망하는 경우에는 포함하십시오. □ 18세 미만의 근로자는 본인이 원하는 경우 사용자의 동의를 얻어야 가입이 가능합니다. 4. □분리적용사업장□이란 이미 국민연금에 가입된 본점(모사업장)으로부터 분리하여 별개의 사업장으로 가입한 경우를 말하며, 이러한 분리적용사업장으로 가입하고자 하는 경우에만 본점내역을 기재합니다.
건강보험		1. □주거래 금융기관□은 사업장이 거래하는 주거래 금융기관의 은행명, 계좌번호 등을 기재합니다. 2. □자동이체신청□란의 예금주등록번호는 계좌개설시 주민등록번호로 등록된 경우 주민등록번호로, 사업자등록번호로 등록된 경우 사업자등록번호를 기재하시기 바랍니다. 3. □봉급지급일 및 회계□란은 일반 사업장의 경우 봉급지급일자만 기재하고, 공무원 및 교직원사업장의 경우 봉급지급일 및 회계 종목 사항을 모두 기재합니다. □ 사업장특성부호 : 1. 공무원사업장 3. 사립학교교직원사업장 5. 군기관 7. 일반근로자사업장
고용보험		□ □(총)피보험자수□ 란은 법 제8조의 규정에 의한 적용제외근로자(예 : 65세 이상인 자, 월 60시간 미만인 자 등)를 제외한 근로자수를 기재합니다. 1. □상시근로자수□ 및 □피보험자수□란은 신고대상 사업장의 내용을 기재합니다. 2. □적용사업□란은 가입신청의 경우 희망하는 적용사업의 범위를 선택하고, 당연가입은 전사업을 선택합니다. 3. □총상시근로자수□ 및 □총피보험자수□란은 하나의 사업주가 운영하는 전체사업장에 근로하는 상시근로자수 및 피보험자수의 총계를 기재합니다. 4. □총사업장수□란은 하나의 사업주가 운영하는 전체 사업장수를 기재합니다. 5. □대규모기업□란은 고용보험법시행령 제15조의 규정에 의한 □우선지원 대상기업에 해당하지 아니하는 기업□인지 여부를 기재합니다. 6. □주된사업장관리번호□란은 주된 사업장의 보험관계가 이미 성립한 경우에만 기재합니다.
산재보험		1. 사업종류는 산재보험요율표상의 사업종류를 기재하며, 자세한 내역을 모르시는 경우 근로복지공단에 문의하시기 바랍니다. 2. 산재보험 적용사업(장)은 임금채권보장법의 당연적용을 받게 됩니다. 3. 보험가입자는 매년도 초일부터(연도중 신규적용시 적용시점부터) 70일 이내 산재보험료 및 임금채권보장법에 의한 부담금신고서를 작성, 소정의 보험료 및 부담금을 자진납부하셔야 합니다. □ 위 기간이 경과시에는 관련 법 규정에 의한 불이익이 있을 수 있습니다. 4. 제출된 서식만으로 사실여부의 확인이 곤란한 경우 관련 서류의 보완요구가 있을 수 있습니다.

(제3쪽)

건강보험의 관할 단위사업장 및 부서가 있을 때에만 작성합니다. 단위사업장 현황
연번	단위사업장기호		단위사업장명		소 재 지	전화번호
영업소 현황
연번	영업소기호	영업소명		소 재 지		전화번호
(주) 1. 관할 단위사업장 및 부서가 있을 때에는 □단위사업장, 영업소현황□을 작성하십시오. 2. 영업소기호는 사업장에서 영업소별로 부여하여 관리하시기 바랍니다. 3. 굵은선 안은 공단에서 기재하므로 작성하지 마십시오.

(제4쪽)

고용보험의 보험관계성립사업장이 2 이상인 경우에만 작성합니다. 신고대상사업장현황
사 업 장 (2)	명 칭
	소 재 지		(전화: )
	업 태		종 목		(주생산품: )											*업종코드
	상시근로자수		명						피보험자수					명
	사업자등록번호								적 용 사 업			□ 전사업 □ 실업급여
	*고용보험성립일								사무조합번호
	*사업장관리번호							-
사 업 장 (3)	명 칭
	소 재 지		(전화: )
	업 태		종 목		(주생산품: )											*업종코드
	상시근로자수		명						피보험자수					명
	사업자등록번호								적 용 사 업			□ 전사업 □ 실업급여
	*고용보험성립일								사무조합번호
	*사업장관리번호							-
사 업 장 (4)	명 칭
	소 재 지		(전화: )
	업 태		종 목		(주생산품: )											*업종코드
	상시근로자수		명						피보험자수					명
	사업자등록번호								적 용 사 업			□ 전사업 □ 실업급여
	*고용보험성립일								사무조합번호
	*사업장관리번호							-
사 업 장 (5)	명 칭
	소 재 지		(전화: )
	업 태		종 목		(주생산품: )											*업종코드
	상시근로자수		명						피보험자수					명
	사업자등록번호								적 용 사 업			□ 전사업 □ 실업급여
	*고용보험성립일								사무조합번호
	*사업장관리번호							-

[별지 제3호의2서식]                                                            (제1쪽)

건설공사고용보험	□ 보험관계성립신고서 □ 보험가입신청서		처리기간
	7 일
□ 뒤쪽의 기재요령을 읽고 작성하시기 바랍니다.
신고 □ 신청 □ 인 □ 사업주 □	①상호 또는 법인명칭
②소 재 지	(전화: )
③대 표 자		④주민등록번호							□
⑤주 소	(전화: )
⑥업 종	(주생산품: )	⑦업종코드
⑧대규모기업	1.해당 2.비해당	⑨적용 사 업	1.전사업 2.실업급여
⑩총사업장수	개소	⑪사업자등록번호(법인등록번호)
⑫총 상시근로자수	명	총피보험자수	명
⑭주된사업장관리번호
건설공사	⑮공 사 명		업종코드
소 재 지	(전화: )
공사금액	합 계	원	공 사 기 간
계약금총액	원	실 착 공 일
재료환산액	원	준공예정일
발 주 자 명		발주자주소
고용보험성립일		사무조합번호
□ 사업장관리번호
고용보험법시행령 제5조 및 동법시행규칙 제6조제1항 또는 고용보험법시행령 제6조제1항 및 동법시행규칙 제7조제1항의 규정에 따라 위와 같이 신고(신청)합니다.
년 월 일
신고(신청)인 사업장명 소 재 지 대 표 자 (서명 또는 인)	사무조합명 소 재 지 대 표 자 (서명 또는 인)
근로복지공단 □□□□지역본부(지사)장 귀하
□ 구비서류 : 1. 도급계약서 사본 1부 2. 가입신청의 경우 근로자 과반수의 동의서 1부	수 수 료
없 음
□ 표시란은 기입하지 아니합니다.
□처 리	상시근로자수(총공사액)	명(원)	업종코드
대규모기업	1.해당 2.비해당	성 립 일	. . .
불승인사유
□결 재	담당		차장		부장		본부 (지사) 장		결재연월일
. . .
	210□□297□(일반용지 60g/□(재활용품))

(제2쪽)

			□ 기 재 요 령 □
1. 보험관계성립사업장이 1개인 경우에는 ①∼, 란만 기재하시기 바라며, 보험관계성립사업장이 2 이상인 경우에는 제3쪽에 계속 기재하시기 바랍니다. 2. ⑥·⑦란은 통계청 고시 한국표준산업분류표상의 세세분류 업종 및 코드번호를 기재합니다. 3. ⑧란은 고용보험법시행령 제15조의 규정에 의한 □우선지원 대상기업에 해당하지 아니하는 기업(대규모기업)□여부를 기재합니다. 4. 란은 하나의 사업주가 운영하는 전체사업장수를 기재합니다. 5. ·란은 하나의 사업주가 운영하는 전체사업장에 근로하는 상시근로자수 및 피보험자수의 총계를 기재합니다. 6. 란은 주된사업장의 보험관계가 이미 성립한 경우에만 기재합니다. 7. 란은 당연가입자의 경우에만 고용보험법 제11조제1호의 규정에 의한 고용보험성립일을 기재합니다. 8. 제3쪽의 사업장관리번호는 기재하지 아니합니다.
□ 이 신고서(신청서)는 아래와 같이 처리됩니다.
신고인(신청인)						처 리 기 관 (담당부서)
						근로복지공단 지역본부·지사(건설공사 고용보험 담당부서)
	신 고 (신 청)							접 수
								(징 수 부)
								확 인·검 토
								(징 수 부)
								결 재
								(지역본부·지사장)
	통 보							전 산 입 력
								(징 수 부)

(제3쪽)

건 설 공 사 (2)	공 사 명				업종코드
	소 재 지		(전화: )
	공사금액	합 계	원	공 사 기 간
		계약금총액	원	실 착 공 일
		재료환산액	원	준공예정일
	발 주 자 명			발주자주소
	고용보험성립일			사무조합번호
	□사업장관리번호
건 설 공 사 (3)	공 사 명				업종코드
	소 재 지		(전화: )
	공사금액	합 계	원	공 사 기 간
		계약금총액	원	실 착 공 일
		재료환산액	원	준공예정일
	발 주 자 명			발주자주소
	고용보험성립일			사무조합번호
	□사업장관리번호
건 설 공 사 (4)	공 사 명				업종코드
	소 재 지		(전화: )
	공사금액	합 계	원	공 사 기 간
		계약금총액	원	실 착 공 일
		재료환산액	원	준공예정일
	발 주 자 명			발주자주소
	고용보험성립일			사무조합번호
	□사업장관리번호
건 설 공 사 (5)	공 사 명				업종코드
	소 재 지		(전화: )
	공사금액	합 계	원	공 사 기 간
		계약금총액	원	실 착 공 일
		재료환산액	원	준공예정일
	발 주 자 명			발주자주소
	고용보험성립일			사무조합번호
	□사업장관리번호

[별지 제4호서식]                                                                     (앞  쪽)

국민연금 □사업장탈퇴신고서 □임의적용사업장탈퇴신청서 건강보험 □사업장탈퇴통보서 고용보험 □보험관계소멸신고서 □보험계약해지신청서 산업재해보상보험 □보험관계소멸신고서 □보험관계소멸신청서 □ 처리기간·구비서류 및 기재요령은 뒷쪽을 참고하시기 바라며, 고용·산재보험 신고(신청)시 □건설공사□의 경우에는 별도 서식을 이용하여 근로복지공단에 제출하여 주시기 바랍니다.
사업장 기 호	*공 통 기 호		국 민 연 금
건 강 보 험		고용·산재보험
사무조합번호	고용보험		산재보험
사업장 (사업주)	명 칭
사업자등록번호		법인등록번호
소 재 지	우편번호( - )	전화번호
사용자 (대표자)	성 명		주민등록번호							-
주 소	우편번호( - )	전화번호 (휴대전화)
신고(신청,통보)사유	□ 폐업·도산 □ 통·폐합 □ 사업종료 □ 휴업(국민연금·건강보험만 해당) □ 탈퇴수리(국민연금 임의적용사업장만 해당) □ 근로자 없이 1년 경과(고용보험·산재보험만 해당) □ 기타
사유발생일자
국민연금	휴업기간		* 탈퇴일
통·폐합시 흡수하는 사 업 장	명칭		사업장기호
소재지
건강보험	근로자수		* 탈퇴일
고용보험 산재보험	사업종류	고용보험		주생산품		근로자수
산재보험
주된 사업장이 소멸되는 경우 새로운 주된 사업장 관리번호
* 소 멸 일 자
위와 같이 신고(신청, 통보)합니다. . . . 신고(신청, 통보)인(사용자·대표자) : (서명 또는 인) □ 보험사무조합(고용·산재보험만 해당) : (서명 또는 인) 국민연금관리공단이사장/국민건강보험공단이사장/근로복지공단 지역본부(지사)장귀하
*접수번호		*접수일		수수료
없 음

210□□297□(일반용지60g/□(재활용품))

(뒷  쪽)

□ 이 신고(신청, 통보)서는 다음과 같이 처리됩니다.
신고(신청, 통보)인						처리기관(국민연금관리공단·국민건강보험공단·근로복지공단)
		신고(신청,통보)서 제출					신고(신청,통보)서 접수 및 확인			신고(신청,통보)서 처리
	수 령										사업장 탈퇴·보험 관계 소멸 확인 통지
□ 처리기간은 국민연금·건강보험은 즉시, 고용보험·산재보험은 5일 이내에 처리됩니다. □ 인터넷을 통한 접수시 신고서 접수, 처리과정이 자동으로 안내됩니다.
《 구비서류 》
국민연금			1. 임의적용 사업장 탈퇴 신청시 : 근로자 3분의 2 이상의 동의서 1부 2. 사업장 탈퇴사실을 입증할 수 있는 서류 1부(다만, 휴·폐업사실증명원의 사본 제출은 생략할 수 있습니다)
건강보험			사업장 탈퇴사실을 입증할 수 있는 서류 1부(다만, 휴·폐업사실증명원의 사본 제출은 생략할 수 있습니다)
고용보험			임의적용사업장 해지 신청시 근로자 3분의 2 이상의 동의서 1부
《 기재요령 및 유의사항 》
공통사항			1. □*□표시란은 기재하지 마십시오. 2. 각 사회보험 해당 신고(신청,통보) 여부를 □ □ □ 표시 하십시오 3. 사업장기호는 각 사회보험 관리기호를 모두 기재하시기 바랍니다. 4. 사유 발생일자를 기재합니다. 5. 신고(신청,통보)인의 경우 반드시 사용자(대표자)의 서명 또는 날인이 있어야 합니다. 6. □신고(신청,통보)사유□란에는 해당사유 항목 하나만을 표시합니다.
국민연금			1. 사업장이 □ 휴업 □ 인 경우 휴업기간을 기재합니다. 2. □통·폐합□으로 탈퇴하는 경우에는 □흡수하는 사업장□에서 흡수되는 근로자의 □사업장가입자자격취득신고서□를 제출하여야 합니다.
건강보험			1. 가입자가 남아있는 경우 직장가입자자격상실·퇴직시보수총액통보서를 제출하여야 합니다. 2. 사업장 이관, 합병, 분할의 경우에는 가까운 관할지사에 사업장명단 등 필요한 서류를 제출하시기 바랍니다.
고용보험 산재보험			1. 보험관계가 소멸되는 경우 고용보험법 제61조 및 산업재해보상보험법 제67조의 규정에 따라 보험가입자는 보험관계가 소멸한 날까지 사용한 모든 근로자에게 지급한 임금총액(지급하기로 결정된 금액을 포함) 및 기준임금(신고한 경우)에 의한 보험료를 산정하여 30일 이내 확정보험료로 정산 신고하여야 합니다. 2. 확정보험료를 신고하지 아니하거나 위 기일 경과시에는 가산금등 불이익이 있을 수 있습니다. 3. 산업재해보상보험법 제5조 및 동법 제7조의 규정에 의한 □적용사업(장)□이 보험관계가 소멸되면 임금채권보장법에 의한 적용관계도 소멸하게 됩니다. 4. 제출된 서식만으로 사실여부의 확인이 곤란한 경우 관련 서류의 보완요구가 있을 수 있습니다.

[별지 제4호의2서식]                                            (제1쪽)

고용보험사업일괄적용	□ 보험관계성립신고서 □ 승인신청서	처리기간
7 일
□ 뒤쪽의 기재요령을 읽고 작성하시기 바랍니다.
신고 □ 신청 □ 인 □ 사업주 □	①상호 또는 법인명칭
②소 재 지	(전화 : )
③대 표 자		④주민등록번호
⑤주 소	(전화 : )
⑥업 종	(주생산품: )	⑦업종코드
⑧대규모기업	1.해당 2.비해당	⑨법인등록번호
총 사 업 장 수	개소
총상시근로자수	명	총피보험자수	명
주된사업장관리번호
일괄적용사항 (총괄)	업 종		업 종 코 드
고용보험성립일		사무조합번호
상시근로자수	명	피보험자수	명
전전년도공사실적( 년도)
총 공사실적액	원	총 공사건수	건
□ 사업일괄관리번호
고용보험법시행령 제5조 및 동법시행규칙 제6조제3항 또는 고용보험법시행령 제9조의2제2항 및 동법시행규칙 제7조제3항의 규정에 따라 위와 같이 신고(신청)합니다.
년 월 일
신고(신청)인 사업장명 소 재 지 대 표 자 (서명 또는 인)	사무조합명 소 재 지 대 표 자 (서명 또는 인)
근로복지공단 □□□□지역본부(지사)장 귀하
□ 구비서류 1. 전전년도 재무제표상 건설공사 기성고계산서 및 건설공사 실적보고서 1부 2. 승인신청의 경우 근로자 과반수의 동의를 얻은 증거서류 1부	수 수 료
없 음
□ 표시란은 기입하지 아니합니다.
□ 처 리	총공사실적액	원	업종코드
대규모기업	1.해당 2.비해당	성 립 일	. . .
불승인이유
□ 결 재	담당		차장		부장		본부 (지사) 장		결재연월일
. . .
	210□□297□(일반용지 60g/□(재활용품))

(제2쪽)

			□ 기 재 요 령 □
1. ①∼란은 사업주에 관한 해당사항을 기재합니다. 2. ∼란은 고용보험사업의 일괄적용에 관한 사항을 기재합니다. 3. ①란은 하나의 사업주가 운영하는 사업자체의 명칭을 기재합니다. 4. ③란은 개인업체의 경우 사업주 개인, 법인의 경우 대표이사를 기재합니다. 5. ⑥·⑦··란은 통계청 고시 한국표준산업분류표상의 세세분류 업종 및 코드번호를 기재합니다. 6. ⑧란은 고용보험법시행령 제15조의 규정에 의한 □우선지원 대상기업□에 해당하지 아니하는 기업(대규모기업)여부를 기재합니다. 7. ⑨란은 법인의 경우 법인등록번호를 기재합니다. 8. ⑩란은 하나의 사업주가 운영하는 전체사업장수를 기재합니다. 9. ⑪·⑫란은 하나의 사업주가 운영하는 전체 사업장에 근로하는 상시근로자수 및 피보험자수의 총계를 기재합니다. 10. ⑬란은 주된 사업장의 보험관계가 이미 성립한 경우에만 기재합니다. 11. 란은 사업일괄보험관계성립일을 기재합니다. 12. 란은 고용보험사무조합에 고용보험사무를 위탁한 경우에만 그 사무조합 인가번호를 기재합니다. 13. ·란은 일괄적용사업에 근로하는 상시근로자수 및 피보험자수를 기재합니다. 14. ·란은 전전년도 총공사실적액 및 총공사건수를 기재합니다. 15. 제3쪽의 사업장관리번호는 기적용되고 있는 건설공사만 기재합니다.
□ 이 신고서(신청서)는 아래와 같이 처리됩니다.
신고인(신청인)						처 리 기 관 (담당부서)
						근로복지공단 지역본부·지사
	신 고 (신 청)								접 수
									(징 수 부)
									확 인·검 토
									(징 수 부)
									결 재
									(지역본부·지사장)
	통 보								전 산 입 력
									(징 수 부)

(제3쪽)

건 설 공 사 (1)	공 사 명					업종코드
	소 재 지		(전화: )
	공사금액	합 계	원		공 사 기 간
		계약금총액	원		실 착 공 일
		재료환산액	원		준공예정일
	발 주 자 명				발주자주소
	고용보험성립일				사무조합번호
	□사업장관리번호
건 설 공 사 (2)	공 사 명					업종코드
	소 재 지		(전화: )
	공사금액	합 계	원		공 사 기 간
		계약금총액	원		실 착 공 일
		재료환산액	원		준공예정일
	발 주 자 명				발주자주소
	고용보험성립일				사무조합번호
	□사업장관리번호
건 설 공 사 (3)	공 사 명					업종코드
	소 재 지		(전화: )
	공사금액	합 계	원		공 사 기 간
		계약금총액	원		실 착 공 일
		재료환산액	원		준공예정일
	발 주 자 명				발주자주소
	고용보험성립일				사무조합번호
	□사업장관리번호
건 설 공 사 (4)	공 사 명					업종코드
	소 재 지		(전화: )
	공사금액	합 계	원		공 사 기 간
		계약금총액	원		실 착 공 일
		재료환산액	원		준공예정일
	발 주 자 명				발주자주소
	고용보험성립일				사무조합번호
	□사업장관리번호

(제4쪽)

건 설 공 사 (5)	공 사 명					업종코드
	소 재 지		(전화: )
	공사금액	합 계	원		공 사 기 간
		계약금총액	원		실 착 공 일
		재료환산액	원		준공예정일
	발 주 자 명				발주자주소
	고용보험성립일				사무조합번호
	□ 사업장관리번호
건 설 공 사 (6)	공 사 명					업종코드
	소 재 지		(전화: )
	공사금액	합 계	원		공 사 기 간
		계약금총액	원		실 착 공 일
		재료환산액	원		준공예정일
	발 주 자 명				발주자주소
	고용보험성립일				사무조합번호
	□ 사업장관리번호
건 설 공 사 (7)	공 사 명					업종코드
	소 재 지		(전화: )
	공사금액	합 계	원		공 사 기 간
		계약금총액	원		실 착 공 일
		재료환산액	원		준공예정일
	발 주 자 명				발주자주소
	고용보험성립일				사무조합번호
	□ 사업장관리번호
건 설 공 사 (8)	공 사 명					업종코드
	소 재 지		(전화: )
	공사금액	합 계	원		공 사 기 간
		계약금총액	원		실 착 공 일
		재료환산액	원		준공예정일
	발 주 자 명				발주자주소
	고용보험성립일				사무조합번호
	□ 사업장관리번호

[별지 제6호의2서식]	(앞 쪽)

고용보험하수급인내역서	처리기간
5 일
원수급인	사업주	①본사사업장관리번호		②상호 또는 법인명칭
③소 재 지	(전화 : )
④대 표 자
사업장	⑤사업장관리번호
⑥명 칭(공사명)		⑦고용보험사무조합
⑧소 재 지	(전화 : )
하 수 급 인 (1)	사업 주	⑨사업장관리번호
⑩상호 또는 법인명칭	(사업자등록번호: )
⑪소 재 지	(전화 : )
⑫대 표 자	(주민등록번호: )
⑬하 도 급 금 액
□하수급인관리번호
하 수 급 인 (2)	사업 주	⑨사업장관리번호
⑩상호 또는 법인명칭	(사업자등록번호: )
⑪소 재 지	(전화 : )
⑫대 표 자	(주민등록번호: )
⑬하 도 급 금 액
□하수급인관리번호
고용보험법시행령 제7조 및 동법시행규칙 제8조의2제1항의 규정에 따라 위와 같이 제출합니다.
년 월 일
사 업 장 명 소 재 지 대 표 자 (서명 또는 인)	사무조합명 소 재 지 대 표 자 (서명 또는 인)
□□□□지방노동(청□사무소)장 귀하
□ 구비서류 하도급계약서 사본 1부	수 수 료
없 음
□ 표시란은 기입하지 아니합니다.
□ 처 리	하수급인(1)	하수급인관리번호 :
하수급인(2)	하수급인관리번호 :
□ 결 재	담당		팀장		과장		청 (소) 장		결재연월일
. . .
	210□□297□(일반용지 60g/□ (재활용품))

(뒤 쪽)
				□ 기 재 요 령 □
1. ①∼⑧란은 원수급인에 관한 해당사항을 기재합니다. 2. ⑨∼⑬란은 하수급인에 관한 해당사항을 기재합니다. 3. ①란은 원수급인 본사의 사업장관리번호를 기재합니다. 4. ⑤란은 해당 사업장(현장)의 사업장관리번호를 기재합니다. 5. ⑥란은 해당 사업장의 명칭(공사명)을 기재합니다. 6. ⑦란은 고용보험사무조합에 고용보험사무를 위탁한 경우에만 기재합니다. 7. ⑧란은 해당 사업장(현장)의 소재지 및 전화번호를 기재합니다. 8. ⑨란은 하수급인 본사의 사업장관리번호를 기재합니다. 9. ⑩란은 하수급인의 사업자체의 명칭과 사업자등록번호를 기재합니다. 10. ⑪란은 하수급인의 사업(본사) 소재지를 기재합니다. 11. ⑬란은 해당 하수급인과 계약한 공사금액을 기재합니다. 12.「하수급인관리번호」란은 기재하지 아니합니다. 13. 다수의 하수급인을 신고할 경우 ⑨∼⑬란의 사항을 별지 작성하여 제출할 수 있습니다.
□ 이 내역서는 아래와 같이 처리됩니다.
제 출 인						처 리 기 관
						지 방 노 동 관 서
	제 출									접 수
										(고용안정센터)
										확 인·검 토
										(고용안정센터)
										결 재
										(청·소장)
	확 인 통 지									전 산 입 력
										(고용안정센터)

[별지 제6호의3서식]

수신자 :			고용보험하수급인확인서
원수급인	①사 업 장 관 리 번 호
	②사 업 의 명 칭
	③소 재 지
	④대 표 자
하수급인	사 업 장 (1)	⑤명 칭
		⑥소 재 지
		⑦하수급인관리번호
	사 업 장 (2)	⑤명 칭
		⑥소 재 지
		⑦하수급인관리번호
고용보험법시행규칙 제8조의2제2항의 규정에 따라 위와 같이 확인통지합니다. 년 월 일
□□□□지방노동(청□사무소)장 □
□ 원수급인은 하수급인이 하수급인관리번호(⑦)로 근로자의 피보험자격에 관한 신고 등을 하도록 지도하여 주시기 바랍니다. □ 하수급인은 하수급인관리번호로 피보험자격의 취득 및 상실 등에 관한 사항을 고용안정센터에 신고하여야 합니다.
기안자(직위/직급) 서명 검토자(직위/직급) 서명 결재권자(직위/직급) 서명 협조자(직위/직급) 서명 시행 처리과명-일련번호(시행일자) 접수 처리과명-일련번호(접수일자) 우 주소 / 홈페이지 주소 전화 ( ) 전송( ) / 담당자의 공식전자우편주소/공개구분
210□□297□(일반용지 60g/□ (재활용품))

[별지 제6호의4서식]	(앞 쪽)

고용보험하수급인사업주인정승인신청서	처리기간
5 일
신청인 □ 원수 급 인 □	사업주	①상호 또는 법인명칭
②소 재 지	(전화 : )
③대 표 자		④주민등록번호
사업장	⑤사업장(사업일괄)관리번호
⑥명 칭
⑦소 재 지	(전화 : )
⑧사 업 개 요		⑨사무조합번호
⑩사 업 기 간		⑪고용보험성립일
하수급인	사업주	⑫상호·명칭		⑬업종코드
⑭소 재 지	(전화 : )
⑮대 표 자		주민등록번호
사 업 자 등 록 번 호		법인등록번호
사업장	하 수 급 사 업 장 명 칭
소 재 지	(전화 : )
하 수 급 금 액	원	사 무 조 합 번 호
사 업 기 간		고 용 보 험 성 립 일
상 시 근 로 자	명	피 보 험 자 수	명
사 업 개 요
□ 사업장관리번호
고용보험법 제9조제5항 단서 및 동법시행규칙 제8조의4제1항의 규정에 따라 위와 같이 신청합니다.
년 월 일
신청인 사업장명 소 재 지 대 표 자 (서명 또는 인)	사무조합명 소 재 지 대 표 자 (서명 또는 인)
근로복지공단 □□□□지역본부(지사)장 귀하
□ 구비서류 1. 하수급인이 확인한 도급계약서 사본 1부 2. 하수급인이 확인한 보험료납부인수에 관한 서면계약서 사본 1부	수 수 료
없 음
□ 표시란은 기입하지 아니합니다.
□ 처 리	승 인 여 부	1. 승인 2. 불승인	불승인사유
□ 결 재	담당		차장		부장		본부 (지사) 장		결재연월일
. . .
	210□□297□(일반용지 60g/□(재활용품))

□ 이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다. (뒤 쪽)
신 청 인					처 리 기 관
					근로복지공단 지역본부(지사)
	신 청								접 수
									(징 수 부)
									확 인·검 토
									(징 수 부)
									결 재
									(지역본부·지사장)
	통 보								전 산 입 력
									(징 수 부)

[별지 제6호의5서식]

수신자 :				고용보험하수급인사업주인정					□ 승 인 □ 불 승 인 □ 승인취소		통지서
원수급인	①사업장(사업일괄)관리번호
	②사 무 조 합 번 호							③사무조합명
	④사 업 의 명 칭
	⑤소 재 지
	⑥대 표 자
하수급인	사업주	⑦상호 또는 법인명칭
		⑧소 재 지
		⑨대 표 자
	사업장	⑩명 칭
		⑪소 재 지
⑫하수급인 사업장관리번호
⑬보 험 관 계 취 소 일
⑭불 승 인 · 승 인 취 소 사 유
고용보험법시행규칙 제8조의4제2항 및 제8조의5제2항의 규정에 따라 위와 같이 알립니다. 년 월 일
근로복지공단 □□□□지역본부(지사)장 □

기안자(직위/직급)   서명    검토자(직위/직급)   서명   결재권자(직위/직급)   서명

협조자(직위/직급)   서명

시행  처리과명-일련번호(시행일자)  접수  처리과명-일련번호(접수일자)

우          주소               / 홈페이지 주소

전화 ( )         전송(  )                    / 담당자의 공식전자우편주소/공개구분

210□□297□(보존용지(1종)120g/□)

(제3쪽 앞면)

피보험단위기간 및 평균임금 산정 내역서 □ 뒤쪽의 기재요령을 읽고 기재하시기 바랍니다.
상실자	①성 명		②주민등록번호	-
③피보험단위기간 산정대상기간 (이직일 포함)	④임금지 급기초 일 수	⑥기준기간연장 (아래 사유코드 참조)	사 유
기 간
∼		평 균 임 금 산 정 내 역
∼		⑦임금계산 기 간	부터 까지	부터 까지	부터 까지	부터 까지	계
∼
∼
⑧총 일 수	일	일	일	일	일
∼
⑨ 임 금 내 역	기 본 급
∼
∼
기타수당
∼
상 여 금
∼
∼
연차수당
∼
기 타
∼
⑩평균임금	총임금액: □ 총일수: =
∼
⑪통상임금	원
∼
⑫기준임금	원
∼
⑬1일 소정근로시간	시간
∼
⑭퇴직금 등 수 령 액	원
∼
∼
⑤통산피보험단위기간	일	⑮기 타	퇴직금외 기타 금품 원
<⑥기준기간 연장사유 코드> 1.질병·부상 2.사업장 휴업 3.임신·출산·육아 4.기타사유
확인일 년 월 일 확인자 □ 사업장명 (서명 또는 인) □ 사무조합명 (서명 또는 인) □□□□ 지방노동(청·사무소)장 귀하

(제3쪽 뒷면)

	□ 작 성 요 령 □
1. ③란은 피보험단위기간의 산정대상기간을 각 월로 구분하여 기재하되, 피보험단위기간이 180일이 되는 기간까지(통상 6∼7줄) 소급하여 기재합니다. (예: □00. 4.20 이직한 경우 □00. 4. 1 ∼ 4.20, □00. 3. 1 ∼ 3.31, □00. 2. 1 ∼ 2.29, □00. 1. 1 ∼ 1.31… 등으로 기재) 2. ④란의 임금지급기초일수는 ③피보험단위기간 산정대상기간중 『임금지급의 기초가 된 일수』를 말하며, 이 경우 □임금지급의 기초가 된 일수□라 함은 현실적으로 근로한 날임을 요하지 아니합니다. 임금지급기초일수는 월급근로자의 경우 통상 30일 또는 31일이 될 것이나, 휴일 또는 결근일 등을 임금지급일수에서 제외하는 경우에는 그 일수를 제외한 일수가 됩니다. 3. ⑤란의 통산피보험단위기간에는 ④란에 각각 기재된 임금지급일수의 총계를 기재합니다. 4. ⑥란의 기준기간연장 □사유□란에는 이직일 이전 18개월간에 30일 이상 임금의 지급을 받을 수 없었던 사유를 해당번호로 기재하고, □기간□란은 임금의 지급을 받을 수 없었던 기간을 기재합니다. 이 경우 휴업 또는 휴직기간에 임금을 지급 받을 수 없었다는 것을 증명할 수 있는 서류를 첨부하여야 합니다. 5. ⑦란은 평균임금 산정대상기간을 임금지급 대상기간별로 구분하여 기재하고, 구분기재된 기간의 일수를 ⑧란에 기재합니다. 기타 수당은 매월 정기적으로 지급되는 기본급 외의 수당을 기재하고, 상여금이나 연차수당중 1월 이상의 기간을 대상으로 지급되는 임금은 이직전 12월간 지급된 금액을 평균임금 산정기간인 3월 분에 해당하는 금액으로 계산(3/12)하여 기재합니다. 다만, 평균임금산정대상 전(全)기간의 보험료를 기준임금으로 납부한 경우에는 ⑨∼⑪란 까지는 기재하지 아니하며, ⑫란의 기준임금만 기재합니다. 6. ⑩란은 평균임금 산정기간에 지급된 것으로 계산된 총임금액을 ⑧의 총일수로 나누어 산정한 금액을 기재합니다. 이때 소수점 셋째 자리에서 반올림하여 둘째 자리까지 기재합니다. 7. ⑪란은 근로기준법시행령 제6조의 규정에 의한 통상임금을 기재합니다. 8. ⑫란은 ⑦란의 평균임금 산정대상이 되는 전(全)기간의 보험료를 기준임금으로 납부한 경우에만 이직 연도의 시간단위 기준임금에 ⑬란의 시간수를 곱한 임금을 기재합니다. 9. ⑬란은 이직전의 1일 평균 소정근로시간을 기재합니다. 소정근로시간이 일단위로 정하여져 있는 경우에는 그 소정근로시간을, 소정근로시간이 일(日)외의 단위기간으로 정하여져 있는 경우에는 소정근로시간이 정하여진 이직 직전의 단위기간 동안 총소정근로시간을 당해 기간의 총일수로 나눈 시간을 기재하되 소수점 이하로 산정된 경우에는 올림하여 기재합니다. (예 : 6.01시간□7시간으로, 5.01시간□6시간으로 기재합니다. 단, 7시간 초과시는 8시간으로, 4시간 이하는 4시간으로 기재합니다) 10. ⑭란은 이직시 받은 월급여외의 퇴직금과 해고예고수당·명예퇴직수당·퇴직위로금 등 추가로 지급된 금액을 구분하여 기재합니다. 11. ⑮란은 ⑩란 내지 ⑭란에 기재한 사항 외의 임금관련 특이사항을 기재합니다.

□ 이 내역서는 실업급여 수급자격 유무 판단에 필요한 것이므로 이직사유·피보험단위기간·임금지급현황·평균임금 등을 정확히 기재하여야 하며, 허위로 기재하여 이직자가 실업급여를 부정하게 수급받을 경우 해당 사업주도 연대하여 책임이 있습니다.

[별지 제15호의3서식]                                                            (앞 쪽)

이직확인서(일용근로자용) □ 뒤쪽의 기재요령을 읽고 기재하시기 바랍니다.
확인자		①사업장관리번호(또는 하수급인관리번호 : 건설공사 등의 미승인 하수급인에 한함)
		②사업장명칭																	③ 대표자
		④소 재 지				(전화번호: )
⑤이 직 자						성 명									주민등록번호
⑥이직(퇴직)일						년 월 일					⑦ 구체적 이직사유														⑧직종
⑨근로일수																										⑩일 평균근로시간		⑪임금 총액
구분	1		2	3	4		5	6	7		8	9	10	11		12		13		14		15			근로일수
	16		17	18	19		20	21	22		23	24	25	26		27		28		29		30	31
월																									일
월																									일
월																									일
월																									일
월																									일
월																									일
월																									일
월																									일
월																									일
월																									일
월																									일
고용보험법 제13조의2제2항 및 동법시행규칙 제12조제2항 단서의 규정에 따라 위와 같이 확인합니다. 확인일 년 월 일 확인자 사업장명 소 재 지 대 표 자 (서명 또는 인)

210□□297□(일반용지 60g/□ (재활용품))

(뒤 쪽)

	□작 성 요 령□
1. 이직확인서(일용근로자용)는 법 제2조제5호의 규정에 의한 일용근로자를 위한 서식이므로 일용근로자가 아닌 자는 별지 제15호서식을 사용하시기 바랍니다. 2. 동 서식은 고용보험법시행령 제10조의2의 규정에 따라 근로자의 피보험자격의 취득 및 상실 등에 관한 사항을 근로자가 신고하는 경우에 고용관계를 입증할 수 있는 서류로 활용이 가능합니다. 3. ①하수급인관리번호는 고용보험법시행규칙 제8조의2의 규정에 따라 원수급인이 제출한 고용보험하수급인내역서에 의하여 직업안정기관의 장으로부터 부여받은 관리번호를 말합니다. 4. ⑦이직사유코드 ◐ 1. 회사의 사정에 의한 이직 (폐업, 공사중단, 공사종료, 계약기간 만료 등) ◐ 2. 부득이한 개인 사정에 의한 이직 (질병·부상, 출산 등) ◐ 3. 기타 개인사정에 의한 이직 (전직, 자영업을 위한 이직 등) 5. ⑧직종코드(건설관련직종의 경우에는 아래 세부직종코드 A∼U중 해당직종코드를 기재합니다) 1. 고위 임직원 및 관리자 2. 전문가 3. 기술공 및 준전문가 4. 사무직원 5. 서비스 근로자 및 상점·시장판매 근로자 6. 농업 및 어업 숙련근로자 7. 기능 및 관련 기능근로자 8. 장치기계조작원 및 조립원 9. 단순 노무직 근로자 □ 건설관련직종 세부직종코드 A. 철근원 B. 철골공(강구조물건립원) C. 경량철골공 D. 비계 및 콘크리트공 E. 석공 F. 조적원(벽돌공) G. 목공 H. 미장원 I. 방수원 J. 배관원 K. 단열원(보온공) L. 바닥재시공원(마루설치원, 타일부착원 포함) M. 유리부착원 N. 도배원 O. 건물도장원 P. 기타 건축완성 관련직 Q. 건설기계운전원(크레인·호이스트·지게차운전원 제외) R. 광원, 채석원 및 석재가공원 S. 점화, 발파 및 화약관리원 T. 기타 토목공사 및 채굴 관련직 U. 건설 및 광업관련 단순노무자 □유의사항□ 근로자가 이직확인서의 교부를 청구한 경우 이를 교부하지 아니하는 경우에는 300만원 이하의 과태료가 부과될 수 있으며(고용보험법 제86조), 이로 인하여 실업급여를 부정하게 받은 경우 사업주도 연대하여 책임질 수 있습니다(동법 제48조제2항).

[별지 제15호의4서식]                                                          (앞 쪽)

근로자고용보험피보험자격신고서	처리기간
14 일
신 고 인	①성 명		②주민등록번호							-
③주 소	(전화 : )
사 업 장	④사업장관리번호(또는 하수급인관리번호 : 건설공사등의 미승인 하수급인에 한함)		⑤명 칭
⑥소 재 지	(전화: )
⑦대 표 자
⑧신고사항	1. 자격취득 2. 자격상실 3. 근로내역확인(일용근로자에 한함)
⑨근로내역확인(□일용근로자에 한함)	구분	1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	14	15
16	17	18	19	20	21	22	23	24	25	26	27	28	29	30	31
월
월
월
고용보험법시행령 제10조의2 및 동법시행규칙 제12조제3항의 규정에 따라 위와 같이 신고합니다. 년 월 일 신 고 인 (서명 또는 인) □□□□지방노동(청□사무소)장 귀하
□ 구비서류 근로계약서 등 고용관계를 증명할 수 있는 자료	수 수 료
없 음
□ 표시란은 기입하지 아니합니다.
□ 처리내용
□ 결 재	담당		팀장		과장		청 (소) 장		결재연월일
. . .
	210mm□297mm(일반용지60g/□(재활용품))

(뒤 쪽)
				□ 기 재 요 령 □
1. ① ∼ ③란은 신고인에 관한 해당사항을 기재합니다. 2. ④ ∼ ⑦란은 사업장에 관한 해당사항을 기재합니다. 3. ④란은 해당 사업장의 사업장관리번호나 하수급인관리번호를 기재합니다(관리번호를 알고 있을 경우에 한함). 4. ⑤·⑥·⑦란의 사업장 명칭, 소재지 및 전화번호, 대표자를 정확히 기재하시기 바랍니다. 5. ⑧란은 신고이유 및 고용관계 사실에 관한 사항을 상세히 기재합니다(예 : 신고목적, 입·퇴사일, 담당업무, 퇴사사유, 월 임금 등). 특히 일용근로자[□1일 단위로 근로계약을 체결하는 자(묵시적 계약 체결 포함)□ 또는 □근로계약기간이 1월 미만인 자□를 말함]는 근로를 제공한 기간동안의 근로일수, 일 평균근로시간, 지급받은 임금총액을 반드시 기재합니다. 6. ⑨란은 근로제공일자를 기재하되 기재란이 부족할 경우 별지를 사용하시기 바랍니다. 7. 구비서류는 신고사항에 기재한 내용을 증명할 수 있는 자료【예 : 근로계약서, 임금명세서, 사업주가 확인한 이직확인서(별지 제15호의3서식) 등】를 말하며 그 기재내용이 불명확하거나 입증자료가 불분명하여 신고내용의 확인이 곤란할 경우 불이익한 결과를 초래할 수 있음을 유념하시기 바랍니다.
□ 이 신고서는 아래와 같이 처리됩니다.
신 고 인						처 리 기 관
						지 방 노 동 관 서
	신 고									접 수
										(고용안정센터)
										확 인·검 토
										(고용안정센터)
										결 재
										(청·소장)
	통 보									전 산 입 력
										(고용안정센터)

[별지 제17호서식] (앞 쪽)
고용보험피보험자전근신고서	처리기한
7 일
사 업 주	①명 칭
②소 재 지	(전화: )
피보험자	③성 명	④주민등록번호	⑤전 근 일
	-	년 월 일
	-	년 월 일
	-	년 월 일
	-	년 월 일
	-	년 월 일
전근이전 사 업 장	⑥사업장관리번호
⑦명 칭		⑧관할지방노동관서
⑨소 재 지	(전화 : )
⑩하수급인관리번호 (건설공사등의 미승인 하수급인에 한함)
⑪사무조합번호		⑫사무조합명
전 근 사업장	⑬사업장관리번호
⑭명 칭		⑮관할지방노동관서
□소 재 지	(전화 : )
□하수급인관리번호 (건설공사등의 미승인 하수급인에 한함)
□사무조합번호		□사무조합명
고용보험법시행령 제11조제1항 및 동법시행규칙 제13조의 규정에 따라 위와 같이 신고합니다. 년 월 일
사업장명 소 재 지 대 표 자 (서명 또는 인)	사무조합명 소 재 지 대 표 자 (서명 또는 인)
□□□□ 지방노동(청·사무소)장 귀하
□구비서류 : 없음	수수료
없 음
□ 표시란은 기입하지 아니합니다.
□결재	담당		팀장		과장		청(소)장		결재년월일
. . .

210mm□297mm(일반용지 60g/□ (재활용품))

□ 이 신고서는 아래와 같이 처리됩니다.	(뒤 쪽)

신 고 인				처 리 기 관
				지 방 노 동 관 서
	신 고				접 수
					(민원실, 고용안정센터)
					검 토
					(고용안정센터)
	전산입력				결 재
	(고용안정센터)				(청 · 소 장)

[별지 제17호의2서식]                                                           (앞 쪽)

전산입력자료대체신고서 □ 전산입력자료 작성요령에 관한 자세한 사항은 관할 지방노동관서에 문의하시기 바랍니다.	처리기간
7 일
①사업장관리번호(또는 하수급인 관리번호 : 건설공사 등의 미승인 하수급인에 한함)
② 사 무 조 합 번 호
③ 사 무 조 합 명	(전화 : )
사업장	④ 명 칭
⑤ 소 재 지	(전화 : )
⑥ 신고사항 □ 신고내용에 □표시하고 신고대상 근로자수를 명기합니다.	□ 피보험자격 취득신고 ( ) 명
□ 피보험자격 전근신고 ( ) 명
□ 피보험자격상실신고 ( ) 명
□ 이직확인서 제출 ( ) 명
⑦작 성 자		⑧부 서 명	(전화 : )
고용보험법시행규칙 제13조의2의 규정에 따라 전산입력자료로 대체 신고합니다.
년 월 일
신고인 (서명 또는 인)	사무조합 신고인 (서명 또는 인)
□□□□지방노동(청□사무소)장 귀하
□ 구비서류 전산입력자료	수 수 료
없 음
□ 표시란은 기입하지 아니합니다.
□ 결 재	담당		팀장		과장		청 (소) 장		결재연월일
. . .
	210□□297□(일반용지 60g/□ (재활용품))

□ 이 신고서는 아래와 같이 처리됩니다. (뒷 쪽)
신 고 인				처 리 기 관
				지 방 노 동 관 서
	신 고		(제 출)		접 수
					(고용안정센터)
					확 인·검 토
					(고용안정센터)
					결 재
					(청 · 소 장)
	통 보				전 산 입 력
					(고용안정센터)

[별지 제17호의3서식]                                                                           (앞 쪽)

국민연금 □사업장가입자내역변경신고서 건강보험 □직장가입자내역변경신고서 고용보험 □피보험자내역변경신고서 □ 처리기간 및 기재요령은 뒤쪽을 참고하시기 바랍니다.
신고인	사업장 기호		*공통기호																				국민연금
			건강보험																				고용보험
	사업장 (사업주)		명 칭																									전화번호
			소 재 지				우편번호( - )																					FAX번호
고용보험사무조합							조 합 번 호																		하수급인관리번호 (건설공사등의 미승인 하수급인에 한함)
							조 합 명 칭
연번		성 명			주 민 등 록 번 호																	변 경 내 역
																						연월일				부호		변 경 전		변 경 후
												-
												-
												-
												-
												-
												-
												-
												-
근무내역 변경이 있을 경우 건강보험은 □직장가입자(근무처·근무내역)변동통보서□를, 고용보험은 □피보험자전근신고서□를 별도 해당기관 서식으로 신고하시기 바랍니다.
[내역변경부호] 1. 성명 2. 주민등록번호 3. 특수직종근로자 해당여부(국민연금만 해당)
위와 같이 내역변경신고를 합니다. . . . 신고인(사용자·대표자) (서명 또는 인) 고용보험사무조합 (서명 또는 인) 국민연금관리공단이사장/국민건강보험공단이사장/ 지방노동(청·사무소)장 귀하
*접수번호																*접수일															수수료
																															없 음

210□□297□(일반용지 60g/□ (재활용품))

(뒤 쪽)

이 신고서는 다음과 같이 처리됩니다.
신 고 인						처리기관(국민연금관리공단·국민건강보험공단·지방노동관서)
		신고서 제출					신고서 접수 및 확인			신고서 처리
	수 령										자격변경 확인 통지
□ 처리기간은 국민연금·건강보험은 즉시, 고용보험은 1일 이내에 처리됩니다. □ 인터넷을 통한 접수시 신고서 접수, 처리과정이 자동으로 안내됩니다.
《기재요령 및 유의사항》
공통사항			1. □*□ 표시란은 기재하지 아니합니다. 2. 각 사회보험 해당 신고 여부를 □ □ □ 표시합니다. 3. 사업장기호는 각 사회보험 관리기호를 모두 기재하시기 바랍니다. 4. 가입자의 성명 및 주민등록번호란에는 주민등록표상의 성명 및 주민등록번호를 기재합니다. 5. 변경내역의 연월일 및 부호를 기재합니다. 6. 변경전 내용과 변경후 내용을 기재합니다.
국민연금			□가입자 내역변경신고□는 공단에 정당하게 신고한 사항이 변경된 경우(예: 가입자 성명 변경)에 신고하는 것으로서 사업장 사용자 또는 가입자 본인이 내역변경사유가 발생한 날이 속하는 달의 다음달 15일까지 하여야 합니다.
건강보험			사업장 이관, 합병, 분할의 경우에는 가까운 관할지사에 사업장명단 등 필요한 서류를 제출하시기 바랍니다.

[별지 제18호서식]	(앞 쪽)

고용보험피보험자격확인청구서	처리기간
7 일
청구인	①성 명		②주민등록번호
③주 소	(전화 : )
④채 용 일		⑤퇴 직 일
사업장	⑥사업장관리번호 (또는 하수급인 관리번호 : 건설공사 등의 미승인 하수급인에 한함)
⑦명 칭
⑧소 재 지	(전화 : )
⑨대 표 자		⑩업 종
⑪상시근로자수
⑫확인청구내용	1. 자격취득 2. 자격상실 3. 근로내역확인(일용근로자에 한함)
⑬청 구 사 유	1. 자격취득·상실신고 누락 2. 피보험기간 정정 3. 신고사항 변경
고용보험법시행령 제13조제1항 및 동법시행규칙 제15조의 규정에 따라 위와 같이 청구합니다. 년 월 일 청 구 인 (서명 또는 인) □□□□지방노동(청□사무소)장 귀하
□ 구비서류 피보험자격의 확인을 입증할 수 있는 서류 1부	수 수 료
없 음
□ 표시란은 기입하지 아니합니다.
□ 처 리	자 격 취 득 확 인	1. 취득(취득일 . . .) 2. 취득사실없음	확인통지
자 격 상 실 확 인	1. 상실(상실일 . . .) 2. 상실사실없음	. . .
□ 결 재	담당		팀장		과장		청 (소) 장		결재연월일
. . .
	210□□297□(일반용지 60g/□ (재활용품))

(뒤 쪽)
				□ 기 재 요 령 □
1. ①∼⑤란은 청구인에 관한 해당사항을 기재합니다. 2. ⑥∼⑪란은 사업장에 관한 해당사항을 기재합니다. 3. ⑫·⑬란은 확인청구의 내용 및 청구취지 등에 대하여 기재합니다. 4. ④란은 해당 사업장에 채용된 일자(입사일)를 기재합니다. 5. ⑤란은 해당 사업장에서 퇴직한 일자를 기재합니다. 6. ⑥란은 해당 사업장의 사업장관리번호나 하수급인관리번호를 기재합니다(관리번호를 알고 있을 경우에 한함). 7. ⑪란은 해당사업장에서 근무하고 있는 근로자수를 기재합니다. 8. ⑫란은 확인청구 사항에 “□” 표 하시기 바랍니다. 9. ⑬란은 확인청구사유가 사업주의 피보험자격취득 및 상실신고 누락에 의한 것이면 1번란에 “□” 표하고, 피보험자격신고는 되어 있으나 피보험기간의 정정을 위한 경우 2번란에 “□”,피보험자격신고사항 변경을 위한 경우에는 3번란에 “□”표 하시기 바랍니다. □ 구비서류는 확인청구사항에 기재한 내용을 증명할 수 있는 자료(예 : 근로계약서, 임금명세서 등)를 말하며 그 기재내용이 불명확하거나 입증자료가 불분명하여 청구내용의 확인이 곤란할 경우 불이익한 결과를 초래할 수 있음을 유념하시기 바랍니다.
□ 이 청구서는 아래와 같이 처리됩니다.
청 구 인						처 리 기 관
						지 방 노 동 관 서
	청 구									접 수
										(고용안정센터)
										확 인·검 토
										(고용안정센터)
										결 재
										(청·소장)
	통 보									전 산 입 력
										(고용안정센터)

모서리 부분을 천천히 개봉하여 주십시오□ 지방노동청(청.사무소)장 □□□-□□□
[별지 제19호서식]
수신자 :						고용보험피보험자격											□ 취득 □ 상실				확인통지서(사업주용)
① 사업장관리번호 (하수급인관리번호)
② 사무조합번호																						③사무조합명
④ 사 업 장 명 칭																				⑤신고일자
일련 번호	피 보 험 자																		⑧자격취득 ·상실여부				⑨자 격 취득일				⑩자 격 상실일
	⑥성 명	⑦주민등록번호
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
고용보험법시행령 제13조제2항·제3항 및 동법시행규칙 제16조의 규정에 따라 위와 같이 확인통지하며, 해당 피보험자에게도 이 사실을 알려주시기 바랍니다(고용보험 피보험자격취득자인 경우에 한합니다). 년 월 일
□□□□지방노동(청□사무소)장 □
기안자(직위/직급) 서명 검토자(직위/직급) 서명 결재권자(직위/직급) 서명 협조자(직위/직급) 서명 시행 처리과명-일련번호(시행일자) 접수 처리과명-일련번호(접수일자) 우 주소 / 홈페이지 주소 전화 ( ) 전송( ) / 담당자의 공식전자우편주소/공개구분
															210mm□297mm(보존용지(1종)120g/□)

모서리 부분을 천천히 개봉하여 주십시오□ 지방노동청(청.사무소)장 □□□-□□□

[별지 제19호의2서식]

수신자 :						년 월분(일용근로자)고용보험피보험자격확인통지서(사업주용)
①사업장관리번호 (하수급인관리번호)
② 사 무 조 합 번 호																			③사무조합명
④ 사 업 장 명 칭
일련 번호	피 보 험 자																	⑦근로일수			⑧임금총액
	⑤성 명	⑥주민등록번호
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
고용보험법시행령 제13조제2항 및 동법시행규칙 제16조의 규정에 따라 위와 같이 확인통지합니다. 년 월 일
□□□□지방노동(청□사무소)장 □
기안자(직위/직급) 서명 검토자(직위/직급) 서명 결재권자(직위/직급) 서명 협조자(직위/직급) 서명 시행 처리과명-일련번호(시행일자) 접수 처리과명-일련번호(접수일자) 우 주소 / 홈페이지 주소 전화 ( ) 전송( ) / 담당자의 공식전자우편주소/공개구분
															210□□297□(보존용지(1종)120g/□)

모서리 부분을 천천히 개봉하여 주십시오□ □□□-□□□
[별지 제20호서식]
수신자 :	고용보험피보험자격	□ 취득 □ 상실	확인통지서(피보험자용)
① 사업장관리번호 (하수급인관리번호)
② 사 무 조 합 번 호		③ 사무조합명
피보험자 (청구인)	④성 명		주민등록번호							-
⑤주 소	(전화 : )
사 업 장	⑥명 칭
⑦소재지	(전화 : )
⑧자격취득 확 인	□ 취 득 (취득일 년 월 일) □ 취득사실 없음
⑨자격상실 확 인	□ 상 실 (상실일 년 월 일) □ 상실사실 없음
□ 상실사유 :
⑩피보험자 관리내역	고용보험피보험기간	사 업 장 명
⑪확인사유	□ 자격취득·상실신고 누락 □ 피보험기간 정정 □ 신고사항 변경
고용보험법시행령 제13조제2항 및 동법시행규칙 제16조의 규정에 따라 위와 같이 확인통지합니다. 년 월 일
□□□□지방노동(청□사무소)장 □
□ 위 확인통지에 이의가 있으신 분은 통지서를 받은 날부터 90일 이내에 원처분청을 경유하여 고용보험심사관에게 심사청구하시기 바랍니다.
기안자(직위/직급) 서명 검토자(직위/직급) 서명 결재권자(직위/직급) 서명 협조자(직위/직급) 서명 시행 처리과명-일련번호(시행일자) 접수 처리과명-일련번호(접수일자) 우 주소 / 홈페이지 주소 전화 ( ) 전송( ) / 담당자의 공식전자우편주소/공개구분
	210□□297□(보존용지(1종)120g/□)

모서리 부분을 천천히 개봉하여 주십시오□ 지방노동청(청.사무소)장 □□□-□□□

[별지 제20호의2서식]

수신자 :	년 월분(일용근로자)고용보험피보험자격확인통지서(피보험자용)
피보험자	①성 명		②주민등록번호
③주 소
피보험자 관리내역	④소속사업주	⑤근로제공 사업장명	⑥근로일수	⑦임금총액
		일
		일
		일
		일
		일
		일
⑧확인사유	□ 자격취득·상실신고 누락 □ 피보험기간 정정 □ 신고 사항 변경
고용보험법시행령 제13조제2항 및 동법시행규칙 제16조의 규정에 따라 위와 같이 확인통지합니다. 년 월 일
□□□□지방노동(청□사무소)장 □
□ 위 확인통지에 이의가 있으신 분은 통지서를 받은 날부터 90일 이내에 원처분청을 경유하여 고용보험심사관에게 심사청구하시기 바랍니다.
기안자(직위/직급) 서명 검토자(직위/직급) 서명 결재권자(직위/직급) 서명 협조자(직위/직급) 서명 시행 처리과명-일련번호(시행일자) 접수 처리과명-일련번호(접수일자) 우 주소 / 홈페이지 주소 전화 ( ) 전송( ) / 담당자의 공식전자우편주소/공개구분
210□□297□(보존용지(1종)120g/□)

[별지 제49호서식]                                                                (앞 쪽)

고용보험수급자격인정신청서	처리기간
14 일
신 청 인 (이 직 자)	①성 명		②주민등록번호							-
③주 소	(전화 : ,휴대폰 : , 이메일 : @ )
최종이직 사 업 장	④명 칭
⑤소재지	(전화 : )
⑥자 격 취 득 일	년 월 일	⑦이직일	년 월 일
⑧구체적 이직사유
⑨다른사업장 근무기간 (□있을 경우에만 기재)	구분	명 칭	소 재 지	근 무 기 간	□확인
1			. . . ∼ . . .
2			. . . ∼ . . .
3			. . . ∼ . . .
4			. . . ∼ . . .
⑩세법 등 관계법령에 따라 사업자등록 등을 한 사실이 있는지 여부	1. 있음(사업등의 종류: ) 2. 없음
⑪현재 취업상태여부	1. 취업 2. 미취업
⑫수급자격신청일 이전 1월간 근로일수가 10일 미만여부(□최종이직당시 일용근로자이었던 경우에만 기재)	1. 10일 미만 2. 10일 이상
고용보험법시행령 제42조 및 동법시행규칙 제45조의 규정에 따라 위와 같이 수급자격인정을 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) □□□□ 지방노동(청·사무소)장 귀하
□구비서류 수급기간연장통지서(수급기간연장통지서를 교부받은 경우에 한함)	수수료
없 음
□ 표시란은 기입하지 아니합니다.
□ 접 수	접수연월일	접수번호	처리부서	선결	청(소)장	과 장	담 당
. . .
□ 처 리	수급자격 인정내용	실 업 인 정 일	년 월 일
소 정 급 여 일 수	일
수급기간 만료일	년 월 일
급여기초임금일액	원
이직사유 및 유형
수급자격 불인정 사유
□ 결 재	담당		팀장		과장		청 (소) 장		결재연월일
. . .
	210mm□297mm(일반용지 60g/□(재활용품))

□ 표시란은 기입하지 아니합니다. (뒤 쪽)
□ 수 급 자 격 확 인 란
① 본인께서 직접 출석하셨습니까? □ 예 □ 아니오 ② 현재 취업하신 상태입니까? □ 예 □ 아니오 □취업내용(상용직·임시직 또는 일용직, 공공근로참여 여부, 자영업 등을 구체적으로 기재) : ③ 이직사유를 다시 한 번 말씀하여 주십시오. □이직사유 : ④ 퇴직금, 퇴직위로금 등으로 받았거나 받기로 한 금액은 얼마입니까? □수령일(예정일) : □수령액(예정액) : ⑤ 장애인의 경우 소정급여일수 산정시 우대하고 있습니다. 장애인이십니까? □ 예(장애인등록증, 국가유공자증 등 확인) □ 아니오 ⑥ 사업자등록증에 대하여 다시 한 번 확인하겠습니다. 사업자등록증이 있습니까? □ 있음 (사업의 종류 : ) □ 없음 ⑦ 수급기간연장신고를 하신 적이 있습니까? □ 예(연장신고기간 확인) □ 아니오 ⑧ 부당해고구제신청을 하셨습니까?(해고당한 경우) □ 예 □ 아니오 ⑨ 수급자격신청일(금일)이전 1월간( . . . ∼ . . .까지) 의 근로일수가 10일 미만 입니까? □ 예 (10일 미만) □ 아니오(10일 이상) ⑩수급자격신청서의 내용에 거짓이 있을 경우에는 실업급여의 지급이 중단되고 지급받은 실업급여액에 상당하는 금액 이하의 금액을 추가로 반환하여야 하며, 경우에 따라서는 형사처벌도 받을 수 있다는 사실을 알고 계십니까? □ 예 □ 아니오 ⑪ 면담시 특이 사항 : 년 월 일 작성자 : □□□□ 지방노동(청·사무소) 수급자격 담당자 (서명 또는 인)
위 내용이 사실임을 확인합니다. 수급자격 신청인 (서명 또는 인)
□ 이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다.
신 청 인					처 리 기 관
					지 방 노 동 관 서
	신 청						접 수
							(민원실, 고용안정센터)
							확 인·검 토
							(고 용 안 정 센 터)
							결 재
							(청 · 소 장)
	통 보						전 산 입 력
							(고 용 안 정 센 터)

[별지 제50호의2서식]

고용보험수급자격불인정통지서
신 청 인 (이직자)	①성 명		②주민등록번호							-
③주 소	(전 화 : )
최종이직 사 업 장	④명 칭
⑤소재지	(전 화 : )
⑥불 인 정 사 유	□ 피보험단위기간 180일 미충족 □ 근로의 의사 및 능력이 없음 □ 수급자격 제한사유에 해당 □ 기타	□ 수급자격인정신청일 이전 1월간의 근로일수가 10일 이상 □ 다른사업에서 수급자격제한사유에 해당하는 사유로 이직한 경우로서 당해 피보험단위기간 180일중 90일 미만을 일용근로자로 근무
(구체적 사유)
수 급 자 격 판 단 근 거
⑦수 급 자 격 신 청 일		⑧이 직 일
⑨이 직 사 유	(구체적 사유)
구 분
피보험단위기간산정내역	기 준 기 간 연 장 내 역
⑩산정대상기간	⑪임금지급 기초일수	⑫고용사업장명	⑬사 유	⑭ 기 간	⑮고 용 사업장명
. . . ∼ . . .				. . . ∼ . . .
. . . ∼ . . .
. . . ∼ . . .				. . . ∼ . . .
. . . ∼ . . .
. . . ∼ . . .				. . . ∼ . . .
. . . ∼ . . .
. . . ∼ . . .				. . . ∼ . . .
. . . ∼ . . .
. . . ∼ . . .				. . . ∼ . . .
. . . ∼ . . .
. . . ∼ . . .				. . . ∼ . . .
. . . ∼ . . .
. . . ∼ . . .			통산기준기간연장일수	일
통산 피보험단위기간	일
고용보험법시행령 제43조제2항 및 동법시행규칙 제46조제3항의 규정에 따라 위와 같이 통지합니다. 년 월 일
□□□□ 지방노동(청·사무소)장 □
[심사청구 안내] 위 통지에 이의가 있으신 분은 통지서를 받은 날부터 90일 이내에 원처분청을 경유하여 고용보험심사관에게 심사청구하시기 바랍니다.
기안자(직위/직급) 서명 검토자(직위/직급) 서명 결재권자(직위/직급) 서명 협조자(직위/직급) 서명 시행 처리과명-일련번호(시행일자) 접수 처리과명-일련번호(접수일자) 우 주소 / 홈페이지 주소 전화 ( ) 전송( ) / 담당자의 공식전자우편주소/공개구분
	210mm□297mm(일반용지 60g/□(재활용품))

[별지 제53호서식]                                                                      (앞 쪽)

고용보험실업인정신청서	처리기간
□ 뒤쪽의 주의사항을 읽으신 후 정확히 기재하시기 바랍니다.	1 일
신 청 인	①성 명		②주민등록번호							-
(수급자격자)	③주 소	(전화 : )
④지정된 출석일(실업인정일)		⑤실업인정대상기간	∼
⑥지 급 계 좌	은행명 : 계좌번호 : 예금주 :
⑦실업인정대상기간중 업무상 부상 또는 질병으로 휴업급여를 지급받고 있거나 수급권을 가지고 있습니까?	1. 예 (재해일 : ) 2. 아니오
⑧실업인정대상기간중 일한 적이 있습니까?	1. 예 ( 일) 2. 아니오
⑨실업인정대상기간중 세법등 관련법령에 따라 사업자등록등을 한 적이 있습니까?	1. 예(사업내용: ) 2. 아니오
⑩실업인정대상기간중 자영업 준비활동내용을 기재하십시오(자영업 준비활동을 1회라도 인정받은 경우에 한한다)
⑪실업인정대상기간중 사업체의 구인에 응모한 적이 있는 경우에는 다음 칸을 기재하십시오 (기재사항이 많을 경우에는 별지를 작성하여 첨부할 수 있습니다)
월 일	사업체명	주 소	전화번호	구직활동방법	구직활동결과
				1. 2. 3. 4.
				1. 2. 3. 4.
□ 구직활동방법 : 1. 지방노동관서의 소개 2. 친지·학교 등의 소개 3. 신문광고 등 4. 기타 ( )
⑫재취업활동을 한 적이 없는 경우에는 그 이유를 구체적으로 기재하십시오
⑬취직 또는 자영업 등을 하기로 확정(예정)된 경우에 기재하십시오
1. 취 직	취직(예정)일 : . . .	·회사명 : ·소재지 : ·전화번호 :
2. 자영업등	자영업개시(예정)일: . . .
고용보험법시행령 제44조제1항 및 동법시행규칙 제47조의 규정에 따라 위와 같이 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) □□□□ 지방노동(청·사무소)장 귀하
□ 구비서류 증명서 1부(증명서에 의한 실업인정시에 한합니다)	수 수 료
없 음
□ 접 수	접수연월일	접수번호	처리부서	공람	청(소)장	과 장	담 당
. . .
	210mm□297mm(일반용지 60g/□(재활용품))

□ 표시란은 기입하지 아니합니다. (뒤 쪽)
□ 실 업 인 정 사 항 확 인	1. 실업인정유형 확인란(해당란에 모두 표시하십시오) □ 실업인정일 변경 □ 증명서에 의한 실업인정 □ 잠정 실업인정 □ 해고효력을 다투는 자의 실업인정 □ 상병급여 청구와 병행 □ 유족에 의한 실업인정
2. 실업 사실 확인란	3. 구직활동 사실 확인란
① 본인이 직접 출석하셨습니까?(주민등록증 등 확인) □ 예 □ 아니오 ② 지정된 실업인정일에 출석하셨습니까? □ 예 □ 아니오 ③ 실업인정대상기간은? ∼ ④ 실업인정대상기간중 근로(일용·임시·공공근로 포함)를 제공하였거나 그에 따른 소득을 수령하신 적이 있습니까? □ 예 □근로제공일 : □총 근로시간 : □소득수령(예정)일 : □수령(예정)액 : □ 아니오 ⑤ 실업인정대상기간중 사업자등록을 하신 적이 있습니까? □ 예 □사업자등록일 : □사 업 내 용 : □ 아니오	① 실업인정대상기간중 구직활동을 하셨습니까? 구직활동은 언제, 어느 사업장에서 어떤 방식으로 하셨습니까? □ 예 □응 모 일 : □사업장명 : □응모방식 : 직접방문, 우편, FAX, 전자메일, 기타 □ 아니오 ② 실업인정대상기간중 업무상 부상 또는 질병으로 휴업급여를 지급받고 있거나 수급권을 가지고 있습니까? □ 예 □ 아니오 ③ 실업인정대상기간중 자영업준비활동을 하신 적이 있습니까? □ 예 □준비활동내용 : (업종,장소,비용조달, 사업추진일정 등 진행상황) □ 아니오 ④ 직업안정기관의 장의 직업소개를 받기를 희망하십니까? □ 예 □ 아니오 ⑤ 직업훈련에 관한 안내를 받기를 희망하십니까? □ 예 □ 아니오
담당자 (서명 또는 인)
위 내용이 사실임을 확인합니다. 년 월 일 실업인정 신청인 (서명 또는 인)
□지급사항확인	처 리	실 업 인 정 일 수
구직급여 산출내역		지급액
부 지 급 사 유
비고(면담내용 등 기재)
결 재	담당		팀장		과장		청 (소) 장		결재연월일
. . .
□ 이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다.
신 청 인	처 리 기 관
지 방 노 동 관 서
	신 청				접 수
					(고 용 안 정 센 터)
						확 인 · 검 토
						(고 용 안 정 센 터)
	지 급					결 재
					(청 · 소 장)
□ 주 의 사 항 □ □위 내용에 거짓이 있을 경우에는 고용보험법 제47조 및 제48조의 규정에 따라 실업급여의 지급이 중단되고 지급받은 실업급여액에 상당하는 금액 이하의 금액을 추가로 반환하여야 하며, 고용보험법 제85조의 규정에 따라 1년 이하의 징역 또는 300만원 이하의 벌금형을 받을 수 있습니다.

[별지 제58호의2서식]

고용보험구직급여지급정지사전고지서
수 급 자 격 자	①성 명			②주민등록번호								-
	③주 소		(전화 : )
④지급정지 예고사유			1. 직업소개거부 2. 직업지도거부 3. 직업능력개발훈련지시거부
⑤거부일시
⑥구체적인 거 부 의 부 당 성
⑦예고내용		직업안정기관의 장이 지시한 직업소개, 직업지도 및 직업능력개발훈련 등을 정당한 사유 없이 재차 거부하거나 직업안정기관의 장이 실시하는 재취업촉진을 위한 직업지도를 재차 거부한 경우에는 2주 또는 4주 동안 구직급여의 지급이 정지됩니다.
고용보험법시행령 제57조제1항 및 동법시행규칙 제57조의4제1항의 규정에 따라 위와 같이 고지합니다. 년 월 일
□□□□ 지방노동(청·사무소)장 □
`

기안자(직위/직급)   서명    검토자(직위/직급)   서명   결재권자(직위/직급)   서명

협조자(직위/직급)   서명

시행  처리과명-일련번호(시행일자)  접수  처리과명-일련번호(접수일자)

우          주소               / 홈페이지 주소

전화 ( )         전송(  )                    / 담당자의 공식전자우편주소/공개구분

210□□297□(일반용지60g/□(재활용품))

[별지 제58호의3서식]

고용보험구직급여지급정지결정통지서
수 급 자 격 자	①성 명		②주민등록번호							-
③주 소	(전화 : )
구직급여 지급내역	④실업신고일		⑤수급기간만료일
⑥잔여소정 급여일수 ⑦소정 급여일수		⑧구직급여일액
⑨지급정지 사 유	1. 직업소개거부 2. 직업지도거부 3. 직업능력개발훈련지시거부
⑩거부일시		⑪지급정지 기 간	1. 2주 2. 4주
⑫구체적인 거 부 의 부 당 성
고용보험법 제46조, 동법시행령 제57조제3항 및 동법시행규칙 제57조의4제2항의 규정에 따라 위와 같이 결정하여 통지합니다. 년 월 일
□□□□ 지방노동(청·사무소)장 □
[심사청구 안내] 위 통지에 이의가 있으신 분은 통지서를 받은 날부터 90일 이내에 원처분청을 경유하여 고용보험심사관에게 심사청구하시기 바랍니다.
기안자(직위/직급) 서명 검토자(직위/직급) 서명 결재권자(직위/직급) 서명 협조자(직위/직급) 서명 시행 처리과명-일련번호(시행일자) 접수 처리과명-일련번호(접수일자) 우 주소 / 홈페이지 주소 전화 ( ) 전송( ) / 담당자의 공식전자우편주소/공개구분
210□□297□(일반용지60g/□(재활용품))

[별지 제61호서식]

고용보험조기재취업수당청구서	처리기간
30 일
청 구 인 (수급자격자)	①성 명		②주민등록번호
③주 소	(전화 : )
취 직 사업장	④명 칭		⑤사 업 주
⑥소 재 지	(전화 : )
⑦업 종		⑧근로계약기간	1. 있음( . . .∼ . . .) 2. 없음
⑨채 용 일	년 월 일	⑩담 당업무
자영업 등 창 업 사업장	⑪명 칭		⑫대 표 자
⑬소 재 지	(전화 : )
⑭사업개시일		⑮사업자등록번호
업 종
위에 기재한 사실이 틀림없음을 확인합니다. 년 월 일 확인자(사업주) (서명 또는 인)
재취업한 날 이전 2년간에 조기재취업수당을 받은 사실	1. 있음(받은날 . . .) 2. 없음
지급계좌	(예금주 : )
고용보험법시행령 제63조제1항 및 동법시행규칙 제60조의 규정에 따라 위와 같이 청구합니다. 년 월 일 청 구 인 (서명 또는 인) □□□□ 지방노동(청·사무소)장 귀하
□ 구비서류 1. 수급자격증 2. 근로계약서(사업에 고용된 경우에 한한다) 3. 사업자등록증, 사업설명서, 사무실 임대계약서 또는 과세 증빙자료 등 사업을 실질적으로 영위하였음을 증빙하는 서류(자영업을 영위하는 경우에 한한다)	수 수 료
없 음
□ 표시란은 기입하지 아니합니다.
□ 처 리	조기재취업 수당지급 결정사항	산 출 내 역
지 급 액
부지급사유
□ 결 재	담당		팀장		과장		청 (소) 장		결재연월일
. . .
	210mm□297mm(일반용지 60g/□(재활용품))

(뒤 쪽)
				□ 기 재 요 령 □
1. ①∼③란은 청구인에 관한 해당사항을 기재합니다. 2. ④∼⑩란은 근로자로 재취직한 경우 당해 사업장에 관한 해당사항을 기재합니다. 3. ⑪∼란은 청구인 자신이 창업 등 자영업을 영위하는 경우로 그 사업(장) 관련사항을 기재합니다. 4. ⑧란은 근무기간을 사전에 정한 경우에는 □ 1. 있음□ 에 표시하고 그 기간을 기재하며, 근무기간을 사전에 정하지 아니한 경우에는 □2. 없음□에 표시하시기 바랍니다. 5. ⑨란은 근로계약서상의 근로개시일을 기재합니다. 6. ⑭란은 사업자등록증상의 □개업연월일□을 기재합니다. □ 자영업 개시인 경우에는 청구 이전 실업인정시 당해 자영업 준비활동을 재취업활동으로 기 인정받은 경우에 한하며, 6개월 이상 계속하여 스스로 영리를 목적으로 사업을 영위할 것이 확실하다고 인정받아야 합니다. 7. 란 하단 확인란은 ①∼까지 모두 기재한 사항에 대하여 확인하는 것으로, 대표자명 또는 법인명을 기재한 후 그 서명날인을 합니다. 8. 란은 재취업한 날 이전 2년의 기간중에 실업급여를 수급하던 중 조기재취업수당을 받은 사실이 있는지 여부를 기재합니다.
□ 이 청구서는 아래와 같이 처리됩니다.
청 구 인						처 리 기 관
						지 방 노 동 관 서
	청 구									접 수
										(고용안정센터)
										확 인·검 토
										(고용안정센터)
										결 재
										(청·소장)
	지 급									전 산 입 력
										(고용안정센터)

[별지 제66호서식]			(앞 쪽)
1. 귀사에서 납부할 고용보험료를 납부서에 따라 국고(수납)대리점인 은행 또는 우체국에 납부하여 주시기 바랍니다. 2. 이 납부서에 대한 문의사항은 지역본부(지사) 징수부(전화 : )로 문의하시기 바랍니다. 3. 납부서 훼손 및 분실시 fax로 납부서 재발송 가능합니다.			□ ( )월 ( )일 납부기한인 납부서가 있습니다. (납부기한 경과시 연체금이 부과됩니다) 받는분 : 주 소 :

유의사항		고용보험료 영수증 (납부자용)
□ 법정납부기한 경과시 미납액의 36/1000에 해당하는 연체금이 부과되고, 3개월 경과시마다 같은 이율로 최고 60월까지 부과됩니다. □ 보험료를 체납하고 있는 경우 고용안정사업 및 직업능력개발사업의 지원금과 장려금의 지급이 제한됩니다. □ 법정납부기한 이후에는 납기후납부기한에 관계없이 납부고지 및 독촉장 발부 등의 절차가 진행됨을 유의하시기 바랍니다.
기 금	기금징수관서
고용보험기금
회 계 연 도		종 목
사업장 명칭	(대표자)
주 소
계 좌 번 호
납부자번호(관리번호)
법 정 납 부 기 한
기분	실업급여	원
고용안정사업	원
직업능력개발	원
납 기 내 금 액	원
납 기 후 납 부 기 한
연 체 금	원
납 기 후 금 액	원
바코드인쇄	위 금액을 정히 영수하였습니다. 년 월 일 영수자 (인)
	고용보험료 영수필 통지서			고용보험료 납부서
(근로복지공단용)	(한국은행용)
기 금	기금징수관서	기 금	기금징수관서
고용보험기금		고용보험기금
회 계 연도		종 목		회계연도		종 목
사업장명칭	(대표자)	사업장명칭	(대표자)
주 소		주 소
계 좌 번 호		계 좌 번 호
납부자번호(관리번호)		납부자번호(관리번호)
법 정 납 부 기 한		법 정 납 부 기 한
기분	실업 급여	원	기분	실 업급여	원
고용안정사업	원	고용안정사업	원
직업능력개발	원	직업능력개발	원
납 기 내 금 액	원	납 기 내 금 액	원
납 기 후 납 부 기 한		납 기 후 납 부 기 한
연 체 금	원	연 체 금	원
납 기 후 금 액	원	납 기 후 금 액	원
바코드인쇄	위 금액을 정히 영수하였음을 통지합니다. 년 월 일 영수자(인)	위 금액을 정히 수납·납부 합니다. 년 월 일 영수자(인)

(뒤 쪽)

□ 고용보험제도란
□ 고용보험제도는 실업의 예방, 고용의 촉진 및 근로자의 직업능력과 개발·향상을 도모하고, 근로자가 실업한 경우에 생활에 필요한 급여를 지급함으로써 근로자의 생활안정과 구직활동을 촉진하고자 1995년 7월부터 시행한 사회보험제도입니다. □ 근로자 1인 이상을 고용하는 사업장은 사업주의 의사와 관계없이 의무적으로 가입하여야 하고, 자진신고 자진납부를 원칙으로 하는 강제사회보험제도입니다. □ 따라서 납부서 도달여부에 관계없이 법정납부기한까지 납부하지 아니하는 경우에는 연체금이 부과되오니 납부서를 수령하지 못한 경우에는 반드시 관할 지사에 문의하신 후 재발급 받아 납부기한내에 납부하여 주시기 바랍니다. □ 분할납부기한 : 1/4분기 (3월11일), 2/4분기 (5월15일), 3/4분기 (8월16일), 4/4분기 (11월15일)
□ 고용보험료는 이렇게 쓰여집니다.
□ 고용안정사업 및 직업능력개발사업에 필요한 경비 □ 실업급여의 지급 □ 육아휴직급여 및 산전후휴가급여의 지급등 □ 상기 지원금, 실업급여 및 피보험자의 취득·상실신고에 관한 의문사항은 관할 노동부 고용안정센터에 문의(대표전화 : 1588-1919) 하여 주시기 바랍니다.
□ 고용보험 보험업무중 참고사항
□ 고용보험의 각종 민원서류를 노동부 홈페이지(http://www.molab.go.kr) 또는 공단 홈페이지(http://www.welco.or.kr)를 이용하여 처리하실 수 있습니다. - 공단 홈페이지에 접속하여 회원가입 후 보험료신고서등의 민원서류를 처리하실 수 있습니다. □ 사업종류, 대표이사, 사업자등록번호, 주소, 전화번호 등이 변경된 경우에는 반드시 공단 관할지사에 변경사항 신고서를 제출하여 주시기 바랍니다. 주소등의 변경신고를 하지 아니하여 우편물이 반송되는 일이 없도록 유의하여 주시기 바랍니다.

고용보험료 영수증(납부자용)
	기 금				기금징수관서
	고용보험기금
	회 계 연 도			종 목
	사업장 명칭		(대표자)
	주 소
	계 좌 번 호
	납부자번호(관리번호)
	납 부 기 한
	납 부 하 실 금 액				원
	바코드인쇄	위 금액을 정히 영수하였습니다. 년 월 일 영수자 (인)

[별지 제88호서식]

□ (  )월 (  )일 납부기한인 독촉장이 있습니다.

받는분 :

주  소 :

독 촉 장 1. 아래의 미납금액을 년 월 일까지 한국은행, 국고(수납)대리점인 은행 또는 우체국에 납부하여 주시기 바랍니다. 이 기간까지 완납하지 아니하는 때에는 고용보험법 제65조 및 국세징수법 제24조제1항의 규정에 의하여 귀하의 재산을 압류하게 됩니다. 2. 만일 위 독촉장이 도달하기전에 완납하신 경우에는 이 독촉장을 폐기하여 주시기 바랍니다 【 담당 : 전화 : 】
납부하지 아니한 금액 내역
구분	년도	기분	고지금액
합계
위 금액을 한국은행, 국고(수납)대리점인 은행 또는 우체국에 납부하여 주시기 바랍니다. . . . 근로복지공단 지역본부(지사)장 □

고용보험료 영수필 통지서								고용보험료 납부서
(근로복지공단용)								(한국은행용)
기 금				기금징수관서				기 금			기금징수관서
고용보험기금								고용보험기금
회 계 연 도			종목					회 계 연 도		종목
사업장 명칭		(대표자)						사업장 명칭	(대표자)
주 소								주 소
계 좌 번 호								계 좌 번 호
납부자번호(관리번호)								납부자번호(관리번호)
납 부 기 한								납 부 기 한
납 부 하 실 금 액				원				납 부 하 실 금 액			원
바코드인쇄	위 금액을 정히 영수하였음을 통지합니다. 년 월 일 영수자(인)							위 금액을 정히 수납·납부합니다. 년 월 일 영수자(인)

210mm□297mm(전산용지 70g/□(재활용품))

[별지 제91호서식]

□ (  )월 (  )일 납부기한인 납입고지서가 있습니다.

받는 분 :

주   소 :

1. 법정납부기한 경과시 미납액의 36/1000에 해당하는 연체금이 부과되고 3개월 경과시마다 같은 이율로 최고 60월까지 부과됩니다. 2. 이 고지서에 이의가 있는 경우에는 이 고지서를 받은 날로부터 90일이내에 행정심판법 제17조 내지 제19조에 따라 행정심판을 청구할 수 있습니다. 3. 납부기한 이내에 납부하지 아니하는 경우에는 독촉 후 압류 등의 체납처분절차가 계속 진행됨을 유의하시기 바랍니다. 4. 만일 위 고지서가 도달하기전에 완납하신 경우에는 이 고지서를 폐기하여 주시기 바랍니다 【 담당 : 전화 : 】
납부하지 아니한 금액 내역
구분	년도	기분	고지금액
합계
위의 금액을 한국은행, 국고(수납)대리점인 은행 또는 우체국에 납부하여 주시기 바랍니다. . . . 근로복지공단 지역본부(지사) 기금출납명령관 □

고용보험료 납입고지서 겸 영수증 (납부자용)
기 금				기금징수관서
고용보험기금
회 계 연 도			종 목
사업장 명칭		(대표자)
주 소
계 좌 번 호
납부자번호(관리번호)
납 부 기 한
납 부 하 실 금 액
□ 이 고지서는 월 일까지 사용할 수 있습니다.
바코드인쇄	위 금액을 정히 영수하였습니다. 년 월 일 영수자 (인)

고용보험료 영수필 통지서								고용보험료 납부서
(근로복지공단용)								(한국은행용)
기 금				기금징수관서				기 금			기금징수관서
고용보험기금								고용보험기금
회 계 연 도			종 목					회계연도		종 목
사업장 명칭		(대표자)						사업장명칭	(대표자)
주 소								주 소
계 좌 번 호								계 좌 번 호
납부자번호(관리번호)								납부자번호(관리번호)
납 부 기 한								납 부 기 한
납 부 하 실 금 액				원				납 부 하 실 금 액			원
□ 이 고지서는 월 일까지 사용할 수 있습니다								□ 이 고지서는 월 일까지 사용할 수 있습니다
바코드인쇄	위 금액을 정히 영수하였음을 통지합니다. 년 월 일 영수자(인)							위 금액을 정히 수납·납부합니다. 년 월 일 영수자(인)

210mm□297mm(전산용지 70g/□(재활용품))