[별지 제14호서식]                                                                                                                      (제1쪽)

국민연금 □사업장가입자자격취득신고서 건강보험 □직장가입자자격취득신고서 고용보험 □피보험자격취득신고서 ※ 처리기간·구비서류 및 기재요령은 제2쪽을 참고하시기 바라며, 건강보험의 경우 피부양자가 있을 때에는 제3쪽의 직장가입자자격취득 신고서(피부양자가 있는 경우)에 작성하여 주시기 바랍니다.
사 업 장 기 호				*공통기호										국민연금								건강보험										고용보험
고용보험사무조합				조합번호										조합명칭										고용보험 하수급인 관리번호 (건설공사등의 미승인 하수급인에 한함)
사업장	사 업 장 명 칭										단위 사업장 명칭													영업소 명칭
	소 재 지			우편번호( - )
	전 화 번 호										FAX번호													휴대전화
1	성 명		고용 형태	□ 국민연금									□ 건강보험(피부양자 신청 : 있음□, 없음□)																□ 고용보험
				소득월액 (원)		등급	자격 취득 부호		자격 취득일			특수직종부호	보수월액 (원)			자격 취득 부호	자격 취득일	군번 (순번)		장애인·국가유공자					보험료	공무원.교직원			자격 취득일	취득 사유	채용일		학력	직종	월평균임금 (원)			주소정근로 시간	채용 경로	장애 등급
																				종별 부호	등급		등록일		감면 부호	회계명/부호	직종명/부호
	주민등록번호		1. 정규 2.비정규
2				□ 국민연금									□ 건강보험(피부양자 신청 : 있음□, 없음□)																□ 고용보험
3				□ 국민연금									□ 건강보험(피부양자 신청 : 있음□, 없음□)																□ 고용보험
4				□ 국민연금									□ 건강보험(피부양자 신청 : 있음□, 없음□)																□ 고용보험
5				□ 국민연금									□ 건강보험(피부양자 신청 : 있음□, 없음□)																□ 고용보험
위와 같이 자격취득신고를 합니다. . . . 신고인(사용자·대표자) : (서명 또는 인)// □ 고용보험사무조합 : (서명 또는 인) 국민연금관리공단이사장/국민건강보험공단이사장/ 지방노동(청·사무소)장 귀하
*접수번호					*접수일																																수수료
																																					없 음

297□×210□(일반용지60g/□(재활용품))

(제2쪽)

이 신고서는 아래와 같이 처리됩니다.											처리기간 : 국민연금은 즉시, 건강보험은 3일, 고용보험은 5일
사용자(대표자)							처리기관(국민연금관리공단·건강보험공단·지방노동관서)
			신고서 제출					신고서 접수 및 확인					신고서 처리
			수 령										자격취득 및 확인 통지
※ 인터넷을 통한 접수시 신고서 접수, 처리과정이 자동으로 안내됩니다.
구비서류	국민연금				임금대장 사본 또는 선원수첩 사본 등 특수직종근로자임을 입증할 수 있는 서류 1부.
	건강보험				장애인복지법에 의하여 등록된 장애인 및 국가유공자등예우및지원에관한법률에 규정된 국가유공자임을 증명할 수 있는 서류 1부
《 자격취득 부호 등 》
국민연금				건강보험					고용보험
【자격취득 부호】 1. 18세 이상 당연취득(1월이상 계속 사용하는 일용직·기한부근로자, 1월간 근로시간이 80시간 이상인 시간제근로자 등을 포함) 3. 18세 미만 신청 취득(근로자 본인이 원하고 사용자가 동의하는 경우에 기재하시기 바랍니다.) 9. 전입(사업장 통·폐합) 【특수직종 부호】 1.광원 2. 부원				【자격취득사유】 00. 최초취득 04. 의료급여수급권자 해제 05. 직장가입자 변경 06. 직장피부양자 상실 07. 지역가입자에서 변경 10. 국가유공자 상실 13. 기타 14. 직권말소후 재등록 29. 직장가입자 이중가입 【보험료 감면 부호】 11. 해외근무(전액) 12. 해외근무(반액) 21. 현역군입대 22. 상근예비역(현역입대) 24. 상근예비역(근무) 31.시설수용(교도소) 32. 시설수용(기타) 41. 도서벽지(사업장) 42.도서벽지(거주지) 81. 휴직 【장애종별 및 국가유공자 부호】 1. 지체장애인 2. 뇌병변장애인 3.시각장애인 4. 청각장애인 5.언어장애인 6.정신지체인 7. 발달장애인 8. 정신장애인 9. 신장장애인 10. 심장장애인 11. 호흡기장애인 12. 간장애인 13. 안면장애인 14. 장루·요루장애인 15. 간질장애인19. 국가유공자					【취득사유】 1. 피보험자가 학교. 훈련원등을 졸업하고 최초로 신규 채용된 경우 2. 1항 이외의 신규채용(경력직) 3. 기타의 경우(예) 피보험자가 고용된 사업장이 새로이 적용된 경우, 일용에서 상용근로자로의 고용신분의 변동, 월 80시간 (주당18시간)미만의 적용제외 근로자가 월 80시간 (주당 18시간)이상 근무하게 된 경우 【학력부호】1.초졸이하, 2.중졸, 3. 고졸, 4.전문대졸, 5.대졸, 6. 석사과정졸업 7. 박사과정졸업이상 【직종 부호】1.고위 임직원 관리자 2.전문가 3.기술공및 준 전문가 4.사무직원 5.서비스근로자 및 상품화 시장판매 근로자 6.농업 및 어업 숙련근로자 7.기능원 및 관련 근로자 8.장치기계 조작원 및 조립원 9.단순 노무직 근로자 【채용 경로 부호】1.공개채용(신문광고, 전단광고등), 2.직업안정기관 소개(공공기관, 사설 직업소개소등), 3.학교소개, 4.연고자의 소개, 5.기타 【장애등급】장애인복지법에 의한 등록장애인의 경우 장애등급을 기재합니다.
《기재요령 및 유의사항》
공통사항		1. □*□표시란은 기재하지 않으며, 사업장기호는 각 사회보험 관리기호를 모두 기재하시고, 성명 및 주민등록번호란에는 주민등록표상의 성명 및 주민등록번호를 기재합니다. 2. 자격취득일란에는 해당사업장의 채용일 등을 기재합니다. 다만, 국민연금의 경우 자격취득사유가 사업장 전입인 경우에는 상대 사업장에서의 전출일과 같은 일자를 기재합니다. 3. 비정규직은 ① 임시직, 계약직 등 한시적 또는 기간제근로자 ② 단시간근로자, 또는 ③ 파견·용역·호출·독립도급·재택의 형태로 종사하는 근로자를 말하고, 정규직은 그 이외의 근로자로서 근로계약기간을 정하지 아니하여 특별한 사정이 없는 한 계속 고용이 예정된 근로자를 말합니다. 4. 신고대상 가입자별 해당 사회보험(국민연금·건강보험·고용보험) 취득여부를 □□□에 □□□ 표시를 합니다.
국민연금		1. 특수직종부호는 해당근로자가 광업법 제4조의 규정에 의한 광업종사자인 경우□광원□ 또는 선원법 제2조 규정에 의한 선박중 어선에서 직접 어로작업에 종사하는 □부원□ 인 경우에 해당 부호를 기재합니다. 2. 18세 미만의 근로자는 본인이 가입을 희망하고 사용자가 동의한 경우에 사업장가입자로 가입할 수 있습니다.
건강보험		1. "군번(순번)"란은 군인 및 군무원인 경우에만 기재합니다. 2. 공무원·교직원의 경우에만 회계명, 회계부호, 직종명, 직종부호를 기재합니다.
고용보험		1. 월평균 임금액은 향후 지급이 예정되는 임금총액을 월평균으로 산정하여 원단위 기재합니다. 2. 주 소정 근로시간은 주간의 소정근로시간을 달리하는 경우에는 평균 주소정근로시간을 기재합니다

(제3쪽)

※ 건강보험의 피부양자가 있는 경우에 작성합니다.

직장가입자자격취득신고서(피부양자가 있는 경우)
가입자 성 명				주민등록번호					-										가입자 신고는 "건강보험직장가입자자격취득신고서"에 기재하여야 합니다.
피부양자	관계		성 명	주 민 등 록 번 호															장애인·국가유공자		외국인국적	*추가발급 코 드
																			종별부호 등급	등 록 일
											-
											-
											-
											-
											-
											-
위와 같이 직장가입자 자격 취득사항을 신고합니다. . . . 신고인(사용자) : (서명 또는 인) 국민건강보험공단이사장 귀하
작 성 요 령
※ 추가발급코드는 작성하지 않습니다. 1. '관계'는 가입자와의 관계를 기재합니다. ※ 배우자, 부모, 조부모, 자녀, 손 이하, 형제·자매, 처부모, 시부모, 사위, 자부·증조부모 등 2. '성명 및 주민등록번호'는 피부양자의 성명, 주민등록번호를 기재합니다[외국인은 외국인등록번호, 재외국민은 국내거소 신고번호를 기재합니다). 3. 장애인 또는 국가유공자인 경우에는 장애 종별부호 및 등급, 등록일을 기재합니다. 4. 피부양자가 외국인인 경우에는 외국인 국적을 기재합니다.
구비서류		1. 호적등본(주민등록표등본으로 가입자와의 관계를 알 수 없는 경우에 한함) 2. 장애인복지법에 의하여 등록된 장애인 및 국가유공자등예우및지원에관한법률에 규정된 국가유공자임을 증명할 수 있는 서류 1부

[별지 제15호서식]                                                                                                       (제1쪽 앞 면)

국민연금 □사업장가입자자격상실신고서 고용보험 □피보험자격상실신고서(이직확인서) ※처리기간 및 기재요령은 뒷면을 참고하시기 바라며, 건강보험의 경우에는 □직장가입자자격상실·퇴직시보수총액통보서□, 고용보험의 경우에는 □피보험단위기간 및 평균임금산정내역서□ 를 작성하여 제출하여 주시기 바랍니다.
0사업장명칭																				사업장 소재지					우편번호( - )							전화번호					FAX번호
사업장기호			*공통기호																	국민연금									고용보험
고용보험사무조합									조합번호																조합명칭				고용보험 하수급인 관리번호 (건설공사등의 미승인하수급인에 한함)
연번	성 명			주민등록번호																	국민연금			고용보험
																					상실 연월일		상실 부호	주 소				전화번호		상실 연월일	상실시 직종		상 실 사 유					피보험단위기간		평균임금
																																	구체적 사유			구분 코드
											-
											-
											-
											-
											-
											-
											-
위와 같이 자격상실신고(이직확인)를 합니다 . . . 신고(확인)인 (사용자·대표자) : (서명 또는 인)// □ 고용보험사무조합 : (서명 또는 인) 국민연금관리공단이사장/ 지방노동(청·사무소)장 귀하
*접수번호												*접수일																										수수료
																																						없 음

297□□210□ (일반용지60g/□(재활용품))

(제1쪽 뒷 면)

□ 이 신고서는 다음과 같이 처리됩니다.								처리기간 : 국민연금 즉시, 고용보험 7일
사용자(대표자)				접수 및 처리(국민연금관리공단·지방노동관서)
	신고서 제출					신고서 접수 및 확인				신고서 처리
	수 령									자격상실 및 확인 통지
《 기재요령 및 유의사항 》
공통사항		1. □*□ 표시란은 기재하지 않으며, 성명 및 주민등록번호는 주민등록표상의 성명 및 주민등록번호를 기재합니다. 2. 사업장기호는 각 사회보험 관리기호를 모두 기재하시기 바랍니다.
국민연금		1. □자격상실일□란에는 자격상실사유 발생일(해당 사업장에서의 퇴직일, 사망일 등)의 다음 날을 기재합니다. 다만, 자격상실사유가 사업장간의 전출인 경우에는 상대 사업장에서의 자격취득일인 전입일과 같은 일자를 기재하십시오. (예) - 퇴직일/상실일 : 1월31일/2월1일, 1월30일/1월31일, - 사망일/상실일 : 2월1일/2월2일 <상실부호> 1. 사망 3. 사용관계 종료 4. 국적상실(국외이주) 5. 60세 도달 6. 다른 공적 연금 가입 9. 전출 (통·폐합) 10. 국민기초생활보장법에 의한 수급자 15. 60세 미만 노령연금수급권자 16. 협정국 연금가입 2. 사용자는 소재불명 등으로 상실자에게 통지가 불가능한 때에는 그 사실을 공단에 통지하여야 합니다.
고용보험		<상실일> 사유발생일의 다음날 예) 퇴직시: 퇴직일 다음날 (퇴사일 2002.12.31 □ 상실일 2003. 1. 1) <상실시 직종코드 > 1. 고위 임직원 및 관리자 2. 전문가 3. 기술공 및 준전문가 4. 사무직원 5. 서비스 근로자 및 상점·시장판매 근로자 6. 농업 및 어업 숙련근로자 7. 기능 및 관련 기능근로자 8. 장치기계조작원 및 조립원 9. 단순 노무직 근로자 <상실(이직)사유코드 > □ 상실(이직)사유는 반드시 구체적 사유를 구분코드와 함께 기재하도록 합니다. ◐ 개인 사정에 의한 이직 : 11. 전직, 자영업 12. 결혼, 출산, 거주지 변경 등 가사사정 13. 질병·부상, 노령 등 14. 징계해고 15. 기타 개인사정(비권고성 명예퇴직 포함, 구체적 사유 직접 기재) ◐ 회사의 사정에 의한 이직 : 22. 폐업·도산(예정포함), 공사중단 23. 경영상 필요에 의한 해고 24. 휴업, 임금체불, 회사이전, 근로조건 변동 25. 기타 회사사정에 의한 퇴직(고용조정계획에 따른 사업주 권유에 의한 명예퇴직 포함, 구체적 사유 직접 기재) ◐ 정년등 기간만료에 의한 이직 : 31. 정년 32. 계약기간 만료, 공사종료 ◐ 기타 : 41. 고용보험 비적용 42. 이중고용(다른 사업장에서 피보험자격을 취득한 경우) ◆ 피보험단위기간: 「피보험단위기간및평균임금산정내역서」의 ③피보험단위기간산정대상기간(18월)에서 제외일수를 뺀 일수를 기재합니다. ◆ 평균임금: 「피보험단위기간및평균임금산정내역서」의 ⑨에 의하여 산정된 금액을 기재합니다. 단, ⑨평균임금이 ⑩통상임금보다 낮을 경우에는 ⑩통상임금을 기재하고 보험료를 기준임금으로 납부한 경우에는 ⑪기준임금을 기재합니다. 〈유의사항〉1. 앞면 신고사항을 허위로 신고한 경우에는 고용보험법에 의하여 300만원 이하의 과태료가 부과될 수 있으며, 이로 인하여 실업급여를 부정하게 받은 경우 사업주도 연대하여 책임지며 형사처벌도 받을 수 있습니다. 2. 실업급여를 지급 받을 수 있는 기간은 퇴직(이직)일의 다음날부터 12월 동안입니다.

□ 건강보험 직장가입자 자격상실의 경우에만 작성합니다.

(제2쪽 앞 면)

사 업 장 (기 관)		기 호			직장가입자자격상실·퇴직시보수총액통보서 □ 단위사업장명 : □ 작성자 :
		명 칭
① 연번	② 증번호		③ 성 명	④ 주민등록 번 호	⑤ 자격취득 (변동)일	⑥ 퇴직 (상실)일	퇴 직 (상실) 부 호	⑦ 납부하신 총보험료	보 험 료 산 정								⑭ 정 산 금 액			⑮ 전화 번호
									⑧ 연 간 보수총액		⑨ 보험료 산정월수		⑩ 보수 월액	⑪ 산 정 보험료	⑫ 경 감 보험료	⑬ 확 정 보험료	계	가입자 부 담	사용자 부 담
									당해연도	전년도	당해연도	전년도
소 계
위와 같이 직장가입자자격상실·퇴직자의 보수총액 등을 통보합니다. . . . 신고인(사용자) : (서명 또는 인) 국민건강보험공단이사장 귀하

(주) 1. 작성요령은 뒷 면을 참고하시기 바랍니다.

2. 퇴직으로 이 신고서를 제출한 경우에는 국민건강보험법시행규칙 제3조제1항의 별지 제2호서식(건강보험 지역가입자자격취득·변동신고서)은 제출하지 아니합니다.

(제2쪽 뒷 면)

직장가입자자격상실·퇴직시보수총액통보서 작성요령	처리기간 : 3일
□ 보험료 정산을 위하여 □⑧ 연간보수총액□을 반드시 기재하여 주시기 바랍니다. ①∼⑤ : 연번·건강보험증번호·성명·주민등록번호 및 자격취득(변동)일을 기재합니다. 다만, 공무원·교직원 가입자는 현 사업장(기관) 취득(변동)일을 기재합니다. ⑥ : 퇴직(상실)일은 가입자의 자격상실사유가 발생한 날을 기재합니다. □ 자격상실사유발생일 : 퇴직한 날, 사망한 날, 의료급여수급권자가 된날, 국가유공자로서 건강보험적용배제 신청을 한 날 □ 퇴직(상실)부호 : 퇴직(01), 사망(02), 의료급여수급권자(04), 국가유공자(10) □ 사망으로 인한 퇴직인 경우에는 사망자의 가족으로 하여금 □장제비지급청구서□를 작성하여 공단 지사에 제출하도록 안내하시기 바랍니다. ⑦ : 납부하신 총보험료는 퇴직 당해 연도에 납부한 가입자부담 총보험료(사용자부담 제외)를 기재합니다. ⑧ : 퇴직(근로)소득원천징수영수증의 □항목(과세대상급여의 계)과 □항목(국외근로소득)의 합계를 기재합니다. 다만, 전년도 연간 보수총액은 보험료 연말정산을 실시하지 않은 경우에 한하여 기재합니다. ⑨ : 퇴직 당해 연도의 당해 사업장에 종사한 월수를 기재합니다. 다만, 전년도 보험 산정월수는 보험료 연말정산을 실시하지 않은 경우에 한하여 기재합니다. ⑩ : ⑧□연간 보수총액□을 ⑨□보험료산정월수□로 나누어 얻은 금액을 기재합니다. ⑪ : 퇴직 당해 연도중 직장가입자가 부담하여야 할 보험료 총액(사용자부담 제외)을 기재합니다. 〈⑩□보수월액□ 기준 월보험료(사용자 부담 제외) □ 퇴직 당해 연도중 보험료 납부대상 월수〉 ⑫ : 직장가입자가 퇴직 당해 연도에 경감받은 보험료(사용자부담 제외)의 총액을 기재합니다. ⑬ : ⑪□산정보험료□에서 ⑫□경감보험료□를 차감한 금액을 기재합니다. ⑭ : 정산금액의 계는 ⑬□확정보험료□와 ⑦□납부한 총보험료□의 차액을 가입자부담과 사용자부담에 각각 기재하고, 두 금액을 합하여 계에 기재합니다. 다만, 공무원 및 교직원가입자는 사용자 부담금을 기재하지 아니합니다. ⑮ : 가입자의 연락 가능한 자택전화 또는 휴대전화를 기재합니다.