<첨 부 2>

[별지 제37호의5서식]                                                 (

고용보험 년 분기 건설근로자고용안정지원금신청서 (고용관리책임자 고용관리비 지원)					처리기간
					10 일
사업장	①사업장관리번호
	②사업자등록번호
	③상호 또는 법인명칭
	④대 표 자	(주민등록번호: )
	⑤소 재 지	(전화 : )
신 청 내 용	⑥관리피보험자수 (연 인원수)	( )월: 명	( )월: 명	( )월: 명
	⑦지원금신청액	( )월: 원	( )월: 원	( )월: 원
		총계: 원
	⑧계 좌 번 호	은행 (예금주 : )
고용보험법시행령 제23조의3 및 동법시행규칙 제35조의4의 규정에 따라 위와 같이 신청합니다. 2004 년 월 일 신청인 (인) □□□□ 지방노동(청·사무소)장 귀하
□구비서류 건설업면허·허가·등록 등을 증명하는 서류 1부(시행령 제23조의3제1호)					수 수 료
					없 음

□ 표시란은 기입하지 아니합니다.
□ 접 수	접수연월일		접수번호				처리부서			선결	청(소)장			과 장		담 당
	. . .
□ 처 리	①관리피보험자수				명
	②지급결정액				원
□ 결 재	담당			팀장				과장				청 (소) 장			결 재 연 월 일
															. . .
210mm□297mm(일반용지 60g/□(재활용품))